categorie:

a) Intolleranza per tossicità diretta, con caratteristiche ben definite: relazione effetto-dose, riproducibilità e prevedibilità. Le intolleranze dovute a delle impurità di preparazione sono diventate sempre più rare.

b) Effetti secondari dovuti alle proprietà farmacologiche e metaboliche possedute da alcuni anti-infettivi, sull’organismo in terapia.

c) Effetti dovuti ad azione selettiva degli antimicrobici sulla flora batterica saprofitica normale: orale, intestinale, vaginale (dismicrobismo) ed accidenti di lisi batterica massiva o per superinfezione favorita dal dismicrobismo (Clostridium difficile).

d) Reazioni allergiche (immunologiche) di tipo I, II, III, IV, secondo la classificazione di COOMBS e GELL, con le loro caratteristiche di imprevedibilità, indipendentemente dalla dose.

e) intolleranze determinate da interazioni con altri farmaci somministrati contemporaneamente.

Di solito si usa distinguere le interazioni farmacologiche di ordine farmacocinetico da quelle di ordine farmacodinamico:

• Interazioni farmacocinetiche: insorgono quando uno dei due farmaci modifica alcuni parametri farmacocinetici dell’altro come ad esempio assorbimento gastroenterico, competizione per la fissazione sulle proteine plasmatiche, induzione o inibizione degli enzimi epatici (citocromo P 450) che intervengono nella biotrasformazione metabolica, competizione per il trasporto tubulare renale, ecc.

   

• Interazioni farmacodinamiche: insorgono quando uno dei due farmaci aumenta o riduce l’attività dell’altro. Da quanto detto si evince chiaramente che ogni classificazione ha i suoi limiti; per esempio l’induzione enzimatica della rifampicina, effetto secondario, conduce alla formazione di un metabolita epatotossico dell’isoniazide. La polinevrite da isoniazide e anche se dose-dipendente, può essere dovuta ad una carenza vitaminica di piridossina nell’ambito degli inattivatori lenti dell’isoniazide. La frequenza degli effetti collaterali è in relazione anche con l’età (per esempio: le intolleranze alla isoniazide e alla nitrofurantoina sono molto rare nei ragazzi), la durata del trattamento, le malattie concomitanti, la funzionalità renale ed epatica, ecc.

   

A) Intolleranze per tossicità diretta

1.Intolleranza locale (topica)

Per via orale

• Esofagiti ed ulcere esofagee dopo somministrazione orale di antibiotici avvenuta in posizione supina, a digiuno e senza acqua e con un pH molto acido (cloridrati: doxiciclina, tetracicline, minociclina, pivmecillinam, clindamicina ed anche zidovudina).

   

• Intolleranza gastrica che si manifesta con pesantezza epigastrica, nausea e vomito. Tali sintomi si possono deter-minare attraverso meccanismi multipli: contatto irritante locale (per esempio nitrofurantoina) riflesso sul centro emetizzante o liberazione da parte della mucosa intestinale di motilina endogena (macrolidi a 14 atomi).

   

• Malassorbimento con steatorrea si puo riscontrare dopo somministrazioni prolungate a dosaggi elevati di aminoglicosidi somministrati per via orale (neomicina).

   

• Diarrea benigna che viene determinata da un complesso meccanismo nel quale intervengono piu fattori: azione diretta irritante sulla mucosa intestinale, inibizione degli enzimi gastroenterici, forte eliminazione intestinale per via biliare (per esempio cefoperazone), azione sulla flora intestinale (dismicrobismo intestinale), ecc.

   

Per via parenterale

• Dopo perfusioni intravenose prolungate con soluzioni iperosmolari con pH acido o alcalino elevato si possono determinare delle tromboflebiti locali, delle vasculiti o una necrosi tissutale locale in caso di somministrazione extravascolare (amfotericina B, eritromicina lattobionato, cotrimossazolo, vancomicina, acyclovir, ganciclovir, foscarnet, pentamidina, rifampicina, acido fusidico, fosfomicina, penicillina G sodica o potassica, nafcillina,

cefalotina, cefoxitina, chinina, stibogluconato di sodio, quinupristina-dalfopristina). Il foscarnet in perfusione endovenosa può provocare delle ulcerazioni peniene dovute ad elevate concentrazioni urinarie e dal ristagno di urine nello spazio prepuziale nei soggetti non circoncisi.

• Dopo somministrazioni per via intramuscolare si può determinare dolore ed infiltrazione locale può riscontrarsi dopo somministrazione di alcune cefalosporine (soprattutto cefalotina e cefoxitina donde la necessità di utilizza-re anestetici locali) con gli esteri in formulazioni retard della penicillina G, con la minociclina, la polimixina B, lo stibogluconato di sodio e soprattutto con la pentamidina; quest’ultima può, alcune volte, dare origine alla forma-zione di ascessi sterili nel punto dell’iniezione. In corso di diatesi emorragica (trombopenia) o durante trattamenti anticoagulanti, possono comparire degli ematomi dopo la somministrazione intramuscolare; in questo caso la somministrazione del farmaco è controindicata.

   

• Dopo somministrazioni sottocutanee possono comparire delle eruzioni psoriasiche a livello del punto dell’inoculo.

   

• Dopo somministrazione intrarachidea può verificarsi l’insorgenza di una aracnoidite (meningite chimica), favorita da soluzioni iperosmolari (beta-lattamine, aminosidi, amfotericina B).

   

• Dopo somministrazione intraventricolare di amfotericina B vi può essere l’insorgenza di parkinsonismo.

   

Per via topica

• Applicazioni intracongiuntivali di vidarabina e di idoxuridina possono provocare una congiuntivite follicolare.

   

• Applicazioni intra-auricolari (in caso di otiti con perforazione timpanica) di aminoglicosidi, polimixina-colistina, cloramfenicolo, possono determinare delle alterazioni cocleo-vestibolari (neurotossicità).

   

• Applicazioni prolungate intranasali di interferone alfa nel campo della profilassi o nel trattamento delle infezioni da rinhovirus, possono determinare riniti, epistassi ed ulcerazioni nasali.

   

Per via aerosolica (pentamidina, ribavirina, ecc.)

• Si possono verificare congiuntiviti, tosse e broncospasmi, soprattutto nei fumatori. Per evitare quest’ultima evenienza, si può utilizzare un broncodilatatore prima della seduta aerosolica.

2.Intolleranza per effetto tossico sistemico

a) Discromia dentaria, con ipoplasia dello smalto, si verifica nei bambini trattati con tetracicline; in tali pazienti questo antibiotico è controindicato (Tabella 2.1).

b) Ulcerazioni buccali aftose possono verificarsi in seguito a trattamenti con zalcitabina, proguanil + clorochina, pirimetamina, foscarnet e ketoconazolo.

c) Alterazioni gastroenteriche, dose-dipendenti, si riscontrano con numerosi antibiotici soprattutto dopo somministrazione orale. Tale evenienza si verifica soprattutto con gli antibiotici, che presentano un assorbimento gastroenterico incompleto (ampicillina, isoxazolil-penicillina, norfloxacina, ecc.) o con una importante eliminazione intestinale (ciprofloxacina, miconazolo) o una eliminazione biliare (cefoperazone, ceftriaxone). L’intolleranza gastroenterica può essere ridotta con un aumento progressivo della posologia giornaliera o con il frazionamento della dose giornaliera oppure con somministrazione durante i pasti o con una formulazione galenica gastro-resistente.

• Un caso di gastroenterite emorragica è stato segnalato dopo somministrazione di amfotericina B per via ev e di ampicillina (Klebsiella oxytoca).

   

• Una ileo-digiunite è stata segnalata dopo somministrazione di clofazimina (trattamento prolungato).

   

• Diarree da malassorbimento possono insorgere dopo somministrazione orale prolungata di aminosidi (neomicina) e di colistina a causa della atrofia dei villi e della chelazione dei sali biliari.

   

• Casi di pancreatite acuta sono stati segnalati in via del tutto eccezionale con la somministrazione di sulfamidici, tetracicline, salazopirina, rifampicina, nitroimidazoli e soprattutto con la pentamidina, la didanosina, la zalcitabina, la lamivudina, l’antimoniato di meglumina.

   

d) L’epatotossicità intrinseca degli antibiotici (Tabella 2.2) viene raramente riscontrata con:

• Tetracicline (somministrazioni ev, gravidanza, insufficienza renale, associazione con metossifluorano);

   

• Rifampicina e rifabutina associate ad altri farmaci che producono metaboliti tossici di questi ultimi (paracetamolo, metil-dopa, estrogeni, alotano, fenitoina, carbamazepina, acido valproico) o ad altri farmaci potenzialmente epatotossici: isoniazide, pirazinamide, ketoconazolo, cotrimossazolo, griseofulvina, pirimetamina, didanosina, zidovudina, ritonavir, indinavir;

   

• Macrolidi a 14 atomi, soprattutto in associazione con gli estrogeni;

   

• Isoniazide (dosaggi elevati, acetilatori rapidi, AIDS) associata ad un induttore enzimatico determina la formazione di un suo metabolita tossico (rifampicina, griseofulvina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, alcool) o associata ad un altro farmaco epatotossico: ketoconazolo, niridazolo, perexilina, pirazinamide, alotano, flucitosina, eflornitina, albendazolo,ecc.;

   

• Pirazinamide (dosaggi elevati);

   

• Griseofulvina in associazione con la rifampicina o dopo un trattamento con ketoconazolo;

   

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

• Ketoconazolo, fluconazolo (?), itraconazolo (?);

   

• Terbinafina: epatite di tipo misto a predominanza colestatica;

   

• Acido fusidico (dosaggi elevati e trattamenti prolungati);

   

• Flucitosina (dosaggi elevati e trattamenti prolungati);

   

• Pentamidina (AIDS);

   

• Antivirali: zidovudina, eflornitina, ganciclovir (AIDS), vidarabina, interferone alfa, foscarnet, inibitori delle proteasi;

   

• Antimoniato di meglumina, stibogluconato di sodio;

   

• Interleuchina-2. e) L’ematotossicità diretta dose-dipendente può manifestarsi in diversi modi (Tabella 2.3):

   

• Inibizione midollare reversibile con arresto della maturazione cellulare; tale evenienza si riscontra con:-cloramfenicolo-tiamfenicolo (dosaggi elevati, trattamenti prolungati, insufficienza renale);-sulfamidi (acetilatori lenti);-flucitosina (dosaggi elevati e trattamenti prolungati);-zidovudina (AIDS, somministrazione associata a paracetamolo, probenecid, FANS);-antivirali (ganciclovir, foscarnet, vidarabina, zalcitabina);-interferone alfa ed interleuchina-2;-pertamidina.

   

• Leucopenie dose-dipendenti si riscontrano con: le b-lattamine (dosi elevate, trattamenti prolungati, soluzioni conservanti), antivirali, pentamidina, interferone a, rifampicina-rifabutina, terbinafina.

   

• Trombopenia dose-dipendente si riscontra con alcune beta-lattamine: penicillina G, carbossipenicilline, latamoxef (dosaggi elevati, insufficienza renale); con la rifampicina, la clindamicina, alcuni chinoloni e fluorochinoloni (dosaggi elevati), con alcuni antivirali (vidarabina, zalcitabina, didanosina); con antiprotozoari antimalarici (amodiachina, pirimetamina); con eflornitina, pentamidina, flucitosina, interferone alfa, interleuchina-2, molgranostim, sulfonamidi rifampicina-rifabutina.

   

• Metaemoglobinemia può essere determinata da: sulfoni, sulfasalazina, pirimetamina, primachina, fenazopiridina (dosaggi elevati); correggere con blu di metilene ev.

   

• Emolisi acuta tossica può essere provocata dalla ribavirina, dal dapsone, dall’acido acetoidrossamico, dalla fenazopiridina, dalla chinina-meflochina (febbre biliare emoglobinurica) e dalla primachina.

   

• Coagulopatie per alterazione delle piastrine dose- e tempo-dipendente, con sindrome emorragica, possono essere determinate da alcune beta-lattamine: penicillina G, carbossipenicillina, latamoxef (dosaggi elevati, trattamenti prolungati, insufficienza renale, trombocitopenia).

   

• Trombosi venose possono essere favorite dalla rifampicina e dall’acido acetoidrossamico.

   

f) Nefrotossicità degli antibiotici (Tabella 2.4) si riscontrata con: aminoglicosidi, polimixina-colistina, cefaloridine (dosaggi elevati), tetracicline, sulfamidici con scarsa solubilità urinaria, vancomicina, soprattutto associata ad un aminoglicosi-de, amfotericina B, antimonio pentavalente, antivirali (foscarnet, ganciclovir, indinavir), pentamidina, interleuchina-2. I fattori favorenti sono: dosaggi elevati, trattamenti prolungati, età avanzata, pregressa insufficienza renale, ipovolemia, associazione con altri farmaci nefrotossici. I mezzi di prevenzione sono: monitoraggio dei tassi sierici, reidratazione, controllo della creatininemia.

• Cristalluria può essere riscontrata con: sulfamidici con scarsa solubilità urinaria, soprattutto in mezzo acido e con apporto insufficiente di liquidi; alcuni fluorochinoloni: ciprofloxacina, norfloxacina, (soprattutto in caso di urine alcaline); amoxicillina somministrata per via endovenosa; aciclovir ev (soluzione troppo concentrata); fenazopiridina; nitroxolina; tiabendazolo; indinavir.

   

• Cistiti possono insorgere dopo somministrazioni di dosaggi elevati di acidificanti urinari (metenamina mandelato).

   

• Litiasi urinaria si può riscontrare con la somministrazione di indinavir. g) La neurotossicità, a seconda della localizzazione, può interessare (Tabella 2.5):

   

• Ototossicità cocleo-vestibolare, che può insorgere con: polimixina-colistina in applicazione topica sul timpano perforato; minociclina (alterazioni esclusivamente vestibolari); aminoglicosidi; cloramfenicolo (applicazione intra-auricolare sul timpano perforato); zalcitabina; eccezionalmente anche con eritromicina, azitromicina, claritromicina (insufficienza renale, dosaggi elevati), metronidazolo, vancomicina, viomicina, capreomicina, tiabendazolo, eflornitina, chinina, praziquantel. I fattori favorenti sono: età (neonati ed anziani), dosaggi elevati, trattamenti prolungati, somministrazioni intrarachidee, insufficienza renale (Tabella 2.6), deplezione di sodio, associazione con antibiotici ototossici, etilismo, insufficienza epato-cellulare (per gli aminoglicosidi) (Tabella 2.7 e 2.8), AIDS (Tabella 2.9). I mezzi di prevenzione consistono in: monitoraggio dei tassi sierici, audiogramma e reintegrazione di sodio.

   

• Nevrite ottica retrobulbare si riscontra qualche volta con l’etambutolo (dosaggi elevati, trattamenti prolungati, insufficienza renale ed epatica, diabete, etilismo); eccezionalmente con cloramfenicolo, isoniazide, cliochinoli, chinina.

   

• Alterazioni della vista del tipo discromatopsie ed alterazioni dell’accomodazione possono riscontrarsi con alcuni chinoloni.

   

• Depigmentazione retinica ed atrofia retinica periferica si possono riscontrare con la didanosina (controllare ogni 6 mesi il visus ed il fondo oculare).

   

• Coroidite può insorgere dopo somministrazione aerosolica di pentamidina nell’ambito del trattamento di pneumopatie sostenute da Pneumocistis carinii o in corso di AIDS, dovuta probabilmente alla disseminazione dell’infezione. Come mezzo di prevenzione è necessario sottoporsi a delle regolari visite oftalmologiche (acuità visiva, fondo oculare).

   

• Secchezza oculare con congiuntivite da ridotta lacrimazione, con clofazimina (effetto anticolinergico).

   

• Uveite è stata segnalata in seguito a trattamenti con rifabutina.

   

• Tossicità olfattiva (anosmia) è stata riscontrata con gli aminosidi (soprattutto con la streptomicina).

   

• Neuroretinite può riscontrarsi con la clorochina (trattamenti prolungati) mediante accumulo a livello dello strato pigmentato della retina.

   

• Nevralgia del trigemino si riscontra con la stilbamidina.

   

• Neuropatia-mielo-ottica subacuta è stata riscontrata in via del tutto eccezionale in Europa, più spesso si riscontra in Giappone, con somministrazioni ad alte dosi e per lunghi periodi di trattamento di oxichinoleina (chinoloni ed altre idrossichinoleine alogenate).

   

• Encefalopatia con allucinazioni, confusione mentale, obnubilamento, depressione psichica è stata riscontrata con:

   

-Beta-lattamine: penicillina G ad alte dosi e in trattamenti prolungati, in perfusione endovenosa e/o iniezione intrarachidea nell’ambito del trattamento della meningite purulenta e della chirurgia cardiaca. I fattori favorenti sono: acidosi, etilismo, pregresse alterazioni neuropsichiche;

- Carbossipenicillina;

- Isossazolil-penicillina;

- Isoniazide, etionamide, cicloserina;

-Chinoloni e fluorochinoloni, soprattutto lipofili (dosaggi elevati, insufficienza renale, somministrazione per via endovenosa, pregresse alterazioni neuropsichiche);

- Cloramfenicolo, soprattutto nel trattamento di attacco delle infezioni sostenute da bacilli gram-negativi;

-Nitroimidazoli anti-anaerobi (perfusione endovenosa, dosaggi elevati, trattamenti prolungati, associazione con ritonavir);

- Imidazoli antifungini, soprattutto in associazione con la carbamazepina, fenitoina, ritonavir;

- Amfotericina B (dosaggi iniziali elevati, perfusione rapida);

- Acyclovir ev: dosaggi elevati, perfusione rapida, insufficienza renale;

-Ganciclovir, vidarabina (sovradosaggio), amantadina, rimantadina (soprattutto se sussiste insufficienza renale), foscarnet (ipocalcemia);

- Zidovudina (AIDS), fenomeno rebound con la riduzione della posologia giornaliera;

- Clorochina ed altri 4-aminochinoleine;

- Interferone alfa (dosaggi elevati);

- Interleuchina-2.

Disturbi psichici minori, limitati a cefalea, ansia, insonnia o, al contrario, stato depressivo ed astenia, possono essere provocati dalla polimixina-colistina, la rifampicina (a dosi elevate), dalla griseofulvina, il ketoconazolo, il miconazolo, i sulfamidici, l’interferone alfa, la rimantadina.

• Mioclonie isolate possono comparire con l’isoniazide, la cicloserina, la polimixina-colistina, la penicillina G e le carbossipenicilline, i sulfamidici, la vidarbina, il miconazolo.

   

• Polimiositi sono state descritte con la zidovudina, la clorochina

   

• Una sindrome algodiastrofica può riscontrarsi con l’isoniazide (trattamento prolungato)

   

• Sintomi parkinsoniani possono aversi con la clorochina, soprattutto associata ad agenti dopaminergici (metoclopramide, neurolettici), eccezionalmente con la pefloxacina.

   

• La sindrome di Hoigné, episodio reversibile costituito da un’associazione con ansia, allucinazioni visive, vertigini, confusione mentale e disorientamento, tachicardia ed ipertensione arteriosa può comparire in seguito alla somministrazione im procaina penicillina G (embolizzazione microvascolare cerebrale dovuta al passaggio nel circolo di microcristalli di procaina penicillina G).

   

• Il trimetoprim può aggravare un eventuale ritardo mentale nei portatori sindrome da cromosoma X (soprattutto se associato ad anti-folici).

   

• Una ipertensione intracranica acuta può osservarsi soprattutto nei neonati con l’uso delle tetracicline, specie se in associazione con l’isotretinoina (controindicazione), chinoloni, eccezionalmente con la nitrofurantoina. Fatto-ri favorenti: dosi elevate, trattamento prolungato, acidosi metabolica, somministrazione associata a vitamina A o corticosteroidi (soprattutto alla sospensione di questi ultimi).

   

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

• Una sindrome cerebellare con atassia e disartria può eccezionalmente comparire con il metronidazolo, la polimixina B, la pefloxacina

   

• Un blocco neuromuscolare con rischio di apnea può intervenire con gli aminoglicosidi (soprattutto in applicazione locale nelle sierose ), la polimixina-colistina, la lincomicina ev, le tetracicline ev Fattori di rischio: miastenia, anestesia generale, somministrazione di rilassanti muscolari, insufficienza renale, ipokaliemia, ipermagnesiemia, somministrazione parenterale. Trattamento: somministrazione di Ca ev e di anticolinesterasi.

   

• Una nevrite periferica, sensitiva, motoria o mista, può comparire nel corso dei trattamenti con isoniazide, etionamide (acetilatori lenti), cicloserina, etambutolo, nitrofurantoina, metronidazolo, cloramfenicolo, polimixina-colistina, amfotericina B, cliochinoli, sulfamidici e sulfoni (acetilatori lenti), diidroematina, zalcitabina, didanosina, stavudina, vidarabina, ritonavir, stilbamidina, clorochina, antimoniato di meglumina, suramina, melarsoprol, interferone alfa, meflochina.

   

Tale nevrite è:

-a predominanza sensitiva (disestesie, mialgie): cloramfenicolo, tiamfenicolo, polimixina-colistina, etionamide, vidarabina, talidomide, meflochina;

- a predominanza motoria: amfotericina, sulfamidici, sulfoni;

-mista: (sensitivo-motoria): isoniazide, etambutolo, metronidazolo, nitrofurantoina, zalcitabina, clorochina, dideossicitidina, didanosina. Fattori favorenti: dosi elevate, trattamento prolungato, soggetti anziani, insufficienza renale, diabete associato; l’associazione di due di questi agenti può provocare una neuropatia periferica.

h) Tossicità cardiovascolare:

• Un collasso cardiovascolare può essere provocato dal cloramfenicolo (“sindrome grigia”) nei neonati e nei prematuri trattati con forti dosi per iniezione rapida di pentamidina ev, di chinina ev, di lincosamidi in iniezione ev diretta (bolo, strettamente controindicato), per iniezione troppo rapida di vancomicina, provocante una reazione di tipo istaminico (“red man syndrome”), dalla pirazinamide: (“flushing facciale”), dalla idrossistilbamidina, dall’interferone alfa, il ganciclovir.

   

• L’arresto cardiaco è stato documentato dopo iniezione ev rapida di penicillina G potassica, l’iniezione ev diretta (bolo) di lincosamidi (controindicato), di amfotericina B (controindicato), con l’associazione meflochina-chini-no, il ganciclovir, l’associazione didanosina-rifampicina (controindicate).

   

  • Reazioni tipo disulfiram dopo assunzione di soluzioni contenenti alcol possono riscontrasi con:

     

  • - le cefalosporine con catena laterale metil-tiotetrazolinica non sostituita in C3: latamoxef, cefamandolo, cefoperazone, cefotetan, cefmenoxime; tali reazioni possono comparire anche a 72 ore dopo la sospensione del trattamento.
• Il metronidazolo, soprattutto la sospensione per os che contiene alcol, ketoconazolo, nitrofuranici, furazolidone, griseofulvina, isoniazide, cloramfenicolo. Il meccanismo di questa reazione è un accumulo di acetaldeide per inibizione dell’aldeide-deidrogenasi. Il rischio di effetto tipo disulfiram persiste ancora 2-3 giorni dopo la sospensione della somministrazione della cefalosporina. Disturbi del ritmo, torsioni di punta, blocco AV, possono essere provocati dall’amfotericina B (fattore favorente: ipopotassiemia ed ipomagnesiemia), dall’alfa-interferone, la chinina ev, il ganciclovir, la pentamidina ev, l’eritromicina ev, la claritromicina, il foscarnet (per ipocalcemia). Una sindrome di Hoigné con vertigini, tachicardia, ipotensione arteriosa, può seguire immediatamente l’inie-zione im di proacina-penicillina G (ostruzione dei vasi del circolo cerebrale ad opera di microcristalli di procaina penicillina). Crisi ipertensive sono state eccezionalmente descritte per effetto tipo IMAO della furazolidina, dell’isoniazide, favoriti dal consumo di alimenti ricchi di tiramina (formaggi, vino rosso) o nel corso di trattamenti prolungati con forti dosi di ketoconazolo (effetto mineralcorticoide del ketoconazolo per inibizione degli enzimi 11-idrossilasi che portano ad un aumento dei tassi sierici del deossicorticosterone), o con l’interferone alfa.

   

• Una crisi di ipotensione arteriosa può riscontrarsi con l’amantidina e l’ivermectina (ipotensione ortostatica), il ganciclovir ev, l’interferone alfa, la meflochina, la chinina ev, la pentidina ev, il molganostrim.

   

  • Una trasudazione capillare con edemi periferici, ipoalbuminemia, può riscontrarsi con il molgramostim (GM-CSF). Un sovraccarico di sodio con edema, versamento a carico delle sierose, insufficienza cardiaca, possono riscontrarsi con le beta-lattamine a dosi elevate (sali disodici), fosfomicina, foscarnet, didanosina

     

    • Le flebiti possono essere causate dall’acido acetoidrossamico.

       

    • Una miocardite può essere provocata da deidroemetina (dosaggio elevato, trattamento prolungato senza rispettare l’intervallo di 45 giorni tra i cicli), pentamidina ev, melarsoprol, antimionato di meglumina (monitoraggio: ECGrafico), la chinina associata al trattamento con alofantrina, amfotericina.

       

i) Tossicità ossea: -per accumulo nel tessuto osseo: foscarnet (ipercalcemia, iperfosfatemia), leucopoietina (GM-CSF) o filgrastim (G-CSF) -per chelazione di Ca osseo: tetracicline (rallentamento della crescita ossea).

l) Tossicità cartilaginea ed articolare (tendini e muscoli) con dolori muscolari (crampi) ed articolari: chinoloni, vidarabina, amfotericina, pirazinamide, etionamide, zalcitabina, foscarnet, praziquantel, antimoniato di meglumina, rifabutina (dosi elevate), ribavirina, filgrastim (G-CSF), molgramostim (GM-CSF).

m) Le miositi (polimiosite, dermatomiositi) possono essere precipitate dalla clorochina, penicillina G, zidovudina (miopatia mitocondriale). Il monitoraggio della tossicità muscolare si attua dosando le CPK. Il trattamento si basa sulle, corticoidi, diminuzione della posologia della zidovudina. Artromialgie, contrazioni cloniche possono riscontrarsi con il ganciclovir, l’antimoniato di meglumina, il

filgrastim (G-CSF), il molgramostim (GM-CSF). n) Una sindrome algo-distrofica (spalla-mano) con dolori e contratture muscolari può sopravvenire dopo un tratta

mento prolungato con isoniazide-etionamide. -Fattori favorenti: soggetto anziano, etilismo, insufficienza renale. -Trattamento: chinesiterapia, antiinfiammatori, farmaci vascolari, calcitonina. o) Una sindrome pseudoinfluenzale con febbre, mialgie, artralgie, sudorazione, astenia, compare spesso all’inizio del

trattamento con leucopoietina, eritropoietina, interleuchine o con la zidovudina. p) Una polisierosite può essere provocata dalla somministrazione a dosi elevate di molgramostim.

B) Effetti indesiderati secondari all’azione farmacologica o metabolica dell’anti-infettivo sull’organismo trattato

1. Effetti farmacologici

• Effetti curarizzanti degli aminoglicosidi, della polimixina-colistina, delle tetracicline (legati al loro contenuto in Mg) soprattutto se somministrati per via intraperitoneale o in pazienti miastenici o in corso di un’anestesia generale (vedere neurotossicità).

   

• Effetti analettici (insonnia, eccitazione) di alcuni chinoloni (vedere neurotossità).

   

2.Effetti endocrini

• Poliuria(diabete insipido nefrogenico) da demeclociclina e da foscarnet per inibizione dell’AMP ciclico che regola la secrezione dell’ADH a livello del tubo renale distale.

   

• Effetti anti-androgeni: azoospermia, infertilità, effetti antitestosterone per inibizione della sintesi degli steroidi corticosurrenalici e testicolari: isoniazide, ketoconazolo, metronidazolo, sulfasalazina, griseofulvina, ganciclovir, suramina);

   

• Effetto anti-cortisolo (insufficienza surrenale): rifampicina, ketoconazolo, itraconazolo

   

• Effetto mineralcorticoide con accumulo di desoxicorticosterone (ipertensione arteriosa) per inibizione del P 450 da cui dipende la 11-idrossilasi del surrene: (ketoconazolo a dosi elevate)

   

• Effetti iper- o ipotiroidei: sulfamidici, ketoconazolo, diiodoidrossichinoleina;

   

• Effetti insulinici: effetto stimolante o inibente che determina un’ipo- o iperglicemia (diabete) (monitoraggio della glicemia): pentamidina ev, chinina ev (ipoglicemia per stimolazione della secrezione di insulina, soprattutto du-rante la gravidanza), alfa interferone (iperglicemia, soprattutto nei diabetici), sulfatrimethoprim, zalcitabina (iperglicemia), ganciclovir

   

• Ritenzione di azoto sia per effetto antianabolico tetracicline (gravidanza, somministrazione ev), acido fusidico, sia per competizione sull’escrezione di creatinina: trimetoprim

   

  • Effetti di deplezione vitaminica:-piridossina, nicotinamide (nevrite, anemie microcitiche ipocromiche): isoniazide, pirazinamide, cicloserina.-antifolici (anemie megaloblastiche): trimethoprim, sulfamidici, salazopirina, pirimetamina, zidovudina

     

  • Fattori favorenti: etilismo, malnutrizione, obesità, gravidanza
    Una carenza di carnitina può essere indotta dagli esteri pivalici delle penicilline e dalle cefalosporine orali:
    pivampicillina, pivmecillinam, cefetamet pivoxile, cefteram pivoxil.
     
• Effetti di stimolazione dell’ALA (aminolevulina-sintetasi) con scatenamento di una crisi di porfiria nei soggetti portatori di porfiria cronica: rifampicina, griseofulvina (induttori enzimatici), isoniazide-pirazinamide, imidazoli antifungini, clorochina, alofantrina, chinina, metronidazolo, sulfamidici e chinoloni, cloramfenicolo, pentamidina, eritromicina, roxitromicina. Tutti questi antibiotici sono da evitare nei soggetti con porfiria cronica.

   

• Effetti di inibizione della monoaminossidasi (effetti IMAO) possono provocare crisi di ipertensione parossistica, soprattutto quando si consumano alimenti ricchi in tiramina (formaggi fermentati, vino rosso): furazolidone, isoniazide (eccezionalmente)

   

• Effetti anticolinergici con diminuzione della sudorazione e secchezza oculare: clofazimina, amantadina-rimantadina

   

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

• Xerostomia: didanosina

   

• Effetti di inibizione della coniugazione della bilirubina endogena che si manifesta per inibizione della glicuronil-transferasi (rifampicina, novobiocina) sia per competizione con la bilirubina nei legami con le proteine plasmatiche nei neonati (con rischio di ittero nucleare) [sulfamidici a forte legame con le proteine plasmatiche come sulfisoxazolo, sulfametoxazolo (vedi sulfamidici); chinoloni fortemente fissi alle proteine plasmatiche (vedi chinoloni), penicilline e cefalosporine fortemente fissate alle proteine plasmatiche come dicloxacillina, nafcillina, cefoperazone, ceftriaxone (vedi Beta-lattamine)].

   

3.Effetti metabolici

Ipo- o iperkaliemie

Nei soggetti a rischio l’apporto di una quantità importante di Na⁺ determina ipokaliemia con acidosi metabolica durante la somministrazione di penicilline a dosi molte alte (penicillina G sodica, carbossi-penicilline disodiche) o di fosfomicina. Lo ione sodico viene assorbito a livello del tubulo renale viene scambiato con il potassio che a sua volta viene escreto determinando un’ipokalemia (penicilline, fosfomicina, amfotericina B, aminoglicosidi). La deplezione di potassio può essere prevenuta e corretta con la somministrazione di K o, per le penicilline, attraverso la somministrazione di penicillina potassica. Un’ipokaliemia isolata senza relazione con un apporto di sodio può ri-scontrarsi con foscarnet, itrakonazolo, didanosina. Fattori favorenti: diarrea, kaliemia inizialmente bassa. Un’ipokaliemia è espressione il più delle volte di un’insufficienza renale indotta (pentamidina, foscarnet) o di un trattamento con trimethoprim- dapsone (pneumocistosi).

• Acidosi metaboliche possono essere provocate da alcuni antibiotici in soggetti a rischio (insufficienza renale e/o epatica, neonati, dosi elevate): alcuni chinoloni, metenamina mantelato, cloramfenicolo (sindrome grigia del neonato), tetracicline scadute, alcuni sulfamidici.

   

• Ipomagnesemia ed ipocalcemia: possono essere provocate da alcuni aminoglicosidi e dall’amfotericina B (come espressione della loro nefrotossicità), dal foscarnet, soprattutto in associazione con la pentamidina (ipocalcemia severa anche fetale)

   

• Ipercalcemia ed iperfosfatemia possono essere provocate dal foscarnet.

   

• Ipernatriemia e/o iper- o ipokaliemia possono essere provocate dagli antibiotici ad apporto elevato di sodio o di potassio somministrato con una posologia giornaliera elevata soprattutto nei soggetti a rischio (cardiopatici, cirrotici, ipertesi, nefropatici, etc…): fosfomicina, penicillina G sodica o potassica, carbossipenicillina, flucitosina ev, metronidazolo ev, didanosina.

   

• Un’iponatriemia è possibile con miconazolo ev.

   

• Un’iperuricemia dose dipendente, con rischio di precipitazione di crisi gottose, può determinare con la pirazinamide, l’etambutolo, l’isoprinosina, la didanosina (DDI) e la zalcitabina (DDC).

   

• Ipercolesterolemia: imizadolici antifungini

   

• Ipertrigliceridemia: DDI o DDC, itraconazolo

   

• Effetto ipolipidemizzante (colesterolo, trigliceridi): metronidazolo, neomicina (via orale).

   

C) Effetti indesiderati per azione selettiva degli anti-infettivi sulla flora saprofita normale: buccale, intestinale, vaginale, etc.

I risultati di quest’azione di disturbo sulla flora saprofita sono rappresentati dalla colonizzazione da parte di germi divenuti resistenti, commensali o provenienti dall’esterno (stafilococco, Clostridium difficile, enterococchi, enterobatteri, Pseudomonas, Aspergillus, lievit) con il rischio di sovrainfezioni da parte di alcuni di essi nel corso del trattamento. Questo rischio dipende dallo spettro antibatterico (largo o ristretto) dall’antibiotico dalla sua concen-trazione nel lume del tubo digestivo. Sarà quindi più alto con gli antibiotici non completamente assorbiti per via orale (per es. Ampicillina), con gli antibiotici aventi uno spettro antibatterico largo o molto largo, e quelli fortemen-te induttori delle resistenze plasmidiche o aventi una escrezione ed una concentrazione nella saliva o nele feci, una forte eliminazione biliare e con uno spettro che distrugge la flora anaerobia normale che rappresenta la barriera di resistenza alla colonizzazione microbica da parte di germi resistenti o patogeni (aminopenicilline, ureidopenicilline, cefalosporine, clindamicina, cloramfenicolo, tetracicline). Questo rischio sarà, per contro, ridotto con gli antibiotici a spettro ristretto o che rispettano la flora anaerobia normale: aminoglicosidi, penicilline antistafilococciche, temocillina, monobattami, polimixina-colistina, alcuni fluo-rochinoloni ad assorbimento gastroenterico completo e con una eliminazione biliare ed intestinale ridotta. Le manifestazioni cliniche delle alterazioni della flora saprofita sono: -colite post-antibiotica; -colite acuta pseudomembranosa dovuta alla selezione di Clostridium difficile resistente, sescretore di enterotossine.

Si riscontra soprattutto con la clindamicina e le beta-lattamine a forte eliminazione biliare (ureidopenicilline, cefoperazone, ceftriaxone).

-Sovrainfezioni nel corso o dopo il trattamento per selezione ad opera degli antibiotici di germi resistenti;-Enterococchi resistenti dopo cefalosporine di terza generazione, monobattami, fluorochinoloni;-Stafilococchi meticillino-resistenti, dopo cefalosporine di terza generazione, imipenem, aminoglicosidi;-Enterobatteri (soprattutto Serratia, Klebsiella), dopo aminopenicilline, carbossipenicilline;-Pseudomonas, dopo trattamento con i fluorochinoloni, cefalosporine antipseudomonas (mucoviscidosi);-Uretrite post-gonococcica da Mycoplasma e Chlamydia, dopo beta-lattamine;-Micosi da Candida (orale, vaginale, ano-rettale, esofagea o sistemica) dopo antibiotici a largo spettro o dopo

griseofulvina; -Micosi sistemica da C. krusei, dopo trattamento profilattico con flukonazolo nei pazienti trapiantati neutropenici; -Aspergillosi polmonare dopo trattamento antitubercolare.

D) Effetti indesiderati legati alla lisi batterica per dosaggi iniziali elevati

• Infezioni sistemiche da bacilli gram negativi determinati dall’aumento dell’endotossiemia con stato di shock provocato dalla liberazione di TNF e di altre citochine (sindrome di Reilly) (cloramfenicolo, cefalosporine di terza generazion, ecc).

   

• Reazioni di Herzheimer che insorge all’inizio del trattamento della sifilide primaria e secondaria, delle borreliosi (malattia di Lyme) e della febbre ricorrente. Per prevenire tali effetti è necessario aumentare progressivamente le dosi cominciando con dosi.

   

• Reazioni leprose soprattutto in seguito a terapia con dapsone.

   

• Reazioni paradosse all’inizio del trattamento antitubercolare (tubercolomi cerebrali, tubercolosi miliare, meningite TBC, tubercolosi polmonare avanzata, linfoadenite).

   

• Reazioni allergiche severe, per liberazione massiva, da lisi cellulare, degli antigeni microfilariasici all’inizio del trattamento con dietilcarbamazina (DEC) o ivermectina nell’ambito del trattamento della filiariasi, o di antimoniato di meglumina nel trattamento della leishmaniosi viscerale (Kala-Azar) Per evitare o attenuare tali reazioni è necessario aumentare progressivamente le dosi iniziali somministrate ed eventualmente istituire una protezione cortisonica. Per la terapia della microfiliaremia (al di sopra di 50 microfiliari), la DEC non sarà iniziata se non dopo citoferesi in ambiente ospedaliero.

   

E) Effetti indesiderati di origine immunologica

La maggior parte degli anti-infettivi per poter diventare antigeni devono legarsi covalentemente con una proteina
vettore presente nell’organismo.
Le reazioni allergiche agli antibiotici rientrano in uno dei quattro tipi secondo la classificazione di Giell e Coombs.
a) Reazioni allergiche immediate di tipo I IgE-dipendenti per formazione di immunoglobuline di tipo E preformate
 

che compaiono al momento della risomministrazione dell’antibiotico, sorgente della stimolazione antigenica. Il rischio di formazione delle IgE è considerevolmente aumentato nei soggetti che presentano una storia di allergia. Le immunoglobuline E si fissano ai mastociti e ai basofili inducendo la liberazione di diversi mediatori: istamina, bradichinina, serotonina, prostaglandine, leucotrieni ecc. I quadri clinici sono: shock anafilattico, orticaria acuta precoce (inferiore a 72 ore), prurito palmo-plantare, crisi d’asma bronchiale o di rinite, edema della laringe, edema angioneurotico di Quincke. Gli antibiotici più spesso chiamati in causa nelle reazioni allergiche di tipo I sono le beta-lattamine: penicillina, cefalosporine, imipenem (soprattutto a somministrazione parenterale) e cefaclor (via orale). Tra le penicilline e le cefalosporine si ha sensibilizzazione crociata solo nel 5-10% dei casi. Per contro, i monobattamici (aztreonam) non presentano il rischio di provocare la formazione di IgE, quindi non sono associati a reazioni immediate di tipo I. La prevenzione delle reazioni di tipo I si realizza attraverso la raccolta di un’anamnesi dettagliata relativa a precedenti somministrazioni di antibiotici e alle reazioni che le avrebbero provocate (febbre, prurito, eruzioni). Si può pari-menti ricorrere ai test cutanei a lettura rapida (30 min) utilizzando degli antigeni penicillinici non immunogeni (penicilloil-polilisina), ma esiste una certa percentuale di falsi positivi e di falsi negativi. Per le cefalosporine non esiste ancora attualmente un antigene utilizzabile nei test cutanei. I test cutanei di lettura rapida (30 min), RAST, sono valutabili solamente riguardo la ricerca delle reazioni allergiche di tipo I, IgE mediate. Se nei soggetti sensibilizzati l’indicazione dell’antibiotico (più spesso beta-lattamine per via endovena e cotrimoxazolo nei soggetti con AIDS) è imperativa o vitale, si può ricorrere ad una desensibilizzazione con dosi progressive dell’antibiotico responsabile della reazione sotto protezione corticosteroidea ed antistaminica oppu-re, se il germe isolato è sensibile, scegliere la somministrazione di monobattami che non provocano la formazione di IgE. Il miconazolo a somministrazione endovenosa può parimenti provocare uno shock anafilattico dovuto all’eccipiente (cromofor EL). Il molgramostim può provocare reazioni anafilattiche, angioedema e broncospasmo.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

Le soluzioni di antibiotici a somministrazione parenterale, contengono solfiti che possono provocare shock anafilattico: aminoglicosidi, cotrimossazolo, clorochina per via im, chinina formiato per via ev, antimoniato di meglumina.

b) Reazioni immunologiche di tipo II, da anticorpi citotossici (immunoglobuline G): nel corso di trattamento con antibiotici assorbiti passivamente attraverso la membrana delle emazie dei leucociti e trombociti, ciò provoca la formazione di IgG e qualche volta l’attivazione del complemento. Le cellule del sangue coperte dalle IgG ed in presenza di complemento attivato vanno incontro a citolisi (emolisi) e successivamente rimosse dal circolo dal sistema reticolo-endoteliale. Il test di Coomb diretto in questi casi è positivo per le IgG. Le manifestazioni cliniche compaiono nel corso dei primi 3 giorni, sia come citopenia immune periferica (anemia emolitica, leucopenia, trombopenia) sia, se il com-plemento è attivato, come anemie emolitiche isolate, senza altre manifestazioni allergiche (penicilline ad alte dosi) o, più raramente come citolisi cutanea (sindrome di Lyell), soprattutto dopo somministrazione di sulfamidici retard.

c) Reazioni di tipo III (fenomeno di Arthus) sono dovute alla presenza di complessi immuni circolanti, formati dalla combinazione degli anticorpi (immunoglobuline M e G) con l’antigene costituito dall’antibiotico solubile (per es. le penicilline). Questi complessi immuni si localizzano di preferenza nella pelle (eruzione morbilliforme), nelle membrane sinoviali, nei vasi e nel rene e, dopo l’attivazione del complemento, compare, a distanza di 1-3 setti-mane, il quadro clinico di una malattia da siero, orticaria tardiva, glomerulonefrite o nefrite interstiziale, vasculite, linfoadenopatia, artralgia, reazioni febbrili, reazioni polmonari acute (polmoniti, infiltrati polmonari) o lupus eritematoso sistemico indotto con presenza di anticorpi antinucleo (isoniazide, sulfamidici, nitrofurantoina, griseofulvina, beta-lattamine). La sede delle lesioni dipende dalla dimensione e dalla solubilità dei complessi immuni depositati nella parete vascolare. Si può assistere ad un peggioramento di eventuali malattie autoimmuni preesistenti per attivazione dei macrofagi e stimolazione della secrezione delle interleuchine 1 e 6; aggravamento delle trombocitopenie idiopatiche, delle PCE sieropositive, delle tiroiditi autoimmuni, del lupus eritematoso disseminato (griseofulvina) si può verificare durante il trattamento con molgranostim e leucopoietina. Gli antibiotici più spesso responsabili sono le beta-lattamine, i sulfamidici, l’isoniazide (acetilatori lenti) (LASD), la griseofulvina, la nitrofurantoina (reazioni acute polmonari). Le reazioni di tipo I, II e III sono tutte legate alla formazione di anticorpi circolanti (IgE, IgG, IgM).

d) Reazioni di tipo IV sono reazioni ritardate di ipersensibilità cellulo-mediate, senza l’intervento di anticorpi. Di-pendono dall’attivazione dei linfociti T sensibilizzati, che reagiscono con l’antibiotico fissato nei tessuti liberando delle linfochine che attivano una reazione infiammatoria tissutale: dermatite (eczema) da contatto dopo applica-zione locale dell’antibiotico (per es., neomicina), che compare soprattutto nei soggetti a contatto regolarmente con questi antibiotici (farmacisti, infermieri), (per es. zalcitabina), dermatite fotoallergica (demeclociclina, chinoloni, sulfamidici), eritema nodoso ed eritema polimorfo cronico (sulfamidici) fino alla comparsa di una fibrosi polmonare od interstiziale dopo trattamento prolungato con nitrofurantoina o sulfasalazina. L’ipersensibilità ai sulfamidici è più frequente con gli acetilatori lenti. A seconda dei tempi di comparsa si distinguono: -le reazioni immediate (primi 30 minuti): reazioni di tipo I, anafilassi, edema della laringe -le reazioni accelerate ad inizio tra 1 e 3 giorni: reazioni di tipo II; -le reazioni tardive (1-3 settimane): reazioni di tipo III e IV: rush morbilliforme, nefrite interstiziale, anemia emolitica, neutropenia e trombocitopenia, malattia sierica, dermatite esfoliativa, artralgia. Le reazioni immunologiche sono più frequenti nei soggetti sieropositivi (AIDS) dopo l’utilizzo di alcuni antibiotici come ad es. la rifampicina e il cotrimossazolo.

griseofulvina), pro-farmaci: bacampicillina, pivampicillina, pivmecillina, cefuroxima axetil

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

 

		Quadro clinico				Mezzi di prevenzione	Di riscontro
Anti-infettivo	Quadro istologico	e/o biologico	Fattori favorenti	Frequenza	Meccanismo	o correzione	soprattutto con
Antimalarici:
Clorochina	Epatite citolitica	Epatite acuta,	Trattamento	Molto rare		Monitoraggio dei test
		Epatite	prolungato			epatici.
		granulomatosa
Meflochina	Epatite citolitica	Epatite acuta	Trattamento	Molto rare		Monitoraggio dei test
			prolungato			epatici.
Antielmintici:	Colestasi	Epatite-like	Insufficienza epatica.	Rare	Immunoallergico?	Monitoraggio
						dei test epatici
Albendazolo						in caso di trattamenti
						prolungati
Pirantel	Colangite		Alcolisti		Tossico?	Monitoraggio dei test
embonato						epatici
Pentamidina		Aumento delle	AIDS	Rare	Tossico	Monitoraggio dei test
		transaminasi				epatici
Filgrastim	Colestasi	Fosfatasi alcalina	Dosaggi elevati			Monitoraggio dei test
						epatici
Antibiotici	Soprattutto colestasi	Alterazione dei test	Somministrazione ev.	Rare	Immunoallergico	Monitoraggio dei test
antibatterici:	epato-canalicolare	biologici epatici	Insufficienza epatica			biologici epatici
Beta–lattamine:			e renale.
Oxacillina e			Associazione con
derivati			acido fusidico

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Anti-infettivo		Quadro istologico	Quadro clinico e/o biologico	Fattori favorenti	Frequenza	Meccanismo	Mezzi di prevenzione o correzione		Di riscontro soprattutto con
Penicilline G		Colestasi predominante	“Malattia sierica”con danno epatico (alterazione dei tests biologici epatici; eccezionalmente epatite “virus-like”)	Contatti ripetuti. Insufficienza epatica e renale	Eccezionale	Immunoallergico	Monitoraggio dei test biologici epatici
Carbossipenicilline Colestasi			Aumento delle transaminasi	Soggetti trattati precedentemente con aminopenicilline	Eccezionale	Immunoallergico	Monitoraggio dei test biologici epatici
	Colestasi predominante		Aumento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina	Insufficienza epatica e renale. Trattamenti prolungati Insufficienza renale ed epatica	Rare	Immunoallergico	Monitoraggio dei test biologici epatici	Cefalosporine ad elevata escrezione biliare
Cefalosporine	Effetti litogeni biliari (ceftriaxone)		Pseudolitiasi biliare reversibile (eccezionale)	Dosaggi elevati ev. Trattamenti prolungati. Preesistenti affezioni epato-biliari	Rare		Controllo ecografico epato-vescicolare Idratazione	Ceftriaxone
Amoxicillina/ ac. clavulanico	Colestasi centrolobulare		Epatite colestatica	Trattamenti prolungati Dosaggi elevati	Molto rare	Immunoallergico		Acido clavulanico

 

Quadro clinico						Mezzi di prevenzione	Di riscontro
Anti-infettivo	Quadro istologico	e/o biologico	Fattori favorenti	Frequenza	Meccanismo	o correzione	soprattutto con
Macrolidi:	Epatite mista:	Epatite	Età (adulti, anziani)	Frequenti	Immunoallergico o	Monitoraggio dei test	Eritromicina estolato
Eritromicina	Colestasi epato	“virus-like”	Associazione con	alterazioni dei	autoimmunitario	epatici	Troleandomicina
Eccetto:	canalicolare + citolisi	Pseudo-coliche	estrogeni, con	tests bioepatici	Formazione
Josamicina		epatiche	androgeni alchilati in	Rare	di metaboliti
Roxitromicina		Aumento valori dei	posizione C17	manifestazioni	nitrosoalcalini
Claritromicina		tests epatici:	Trattamenti	cliniche	epatotossici
		transaminasi,	prolungati
		fosfatasi alcalina,
		ecc.
Lincosamidi	Epatite predominante	Epatite	Somministrazioni ev.	Rare	Immunoallergico	Monitoraggio dei tests	Clindamicina ev.
	citolitica	“virus-like”	Insufficienza epatica			epatici
			e renale			e sierici in caso di
			Trattamenti			insufficienza renale o
			prolungati			epatica
Acido fusidico	Colestasi	Epatite	Trattamenti	Rare	Immunoallergico?	Monitoraggio dei	Acido fusidico ev.
		Ittero da bilirubina	prolungati		Competizione con	tests epatici nei soggetti
		libera	Dosaggi elevati		l’escrezione degli acidi	a rischio
			Insufficienza epatica		biliari	Perfusioni molto lente in
			Somministrazioni ev.			diluizioni 1/500 ml
			Associazioni
			con oxacillina
			e derivati
			Neonati, prematuri

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Quadro clinico Mezzi di prevenzione Di riscontro Anti-infettivo Quadro istologico e/o biologico Fattori favorenti Frequenza Meccanismo o correzione soprattutto con

Nitrofurantoina	Epatite acuta	Epatite acuta o	Trattamenti	Rare Immunoallergico o	Monitoraggio dei test
	citolitica o	cronica attiva	prolungati	(1/3000-1/ autoimmunitario con	epatici
	colestatica	(autoimmune)	Sesso (donne)	5000) anticorpi anti–organuli,
	Epatite cronica attiva	Ittero “pseudo	Insufficienza epatica	anti-nucleo, anti–
	granulomatosa	ostruttivo “		muscolo liscio
		reversibile
Rifampicina	Epatite citolitica o	Epatite	Associazione	Rare Inibizione	Monitoraggio
Rifabutina	colestatica	”virus-like “	con isoniazide,	della fissazione della	dei test epatici
		Crisi acuta di	troleandomicina,	bilirubina	Evitare associazioni
		porfiria	probenecid,	Induzione enzimatica	dannose
			metildopa,	Stimolazione	Trattamenti
			paracetamolo	della ALA-sintetasi	prolungati
			Etilismo		Riduzione
			Insufficienza epatica		della posologia
			Trattamenti
			discontinui
			acetilatori lenti
Tetracicline	Steatosi	Epatite	Gravidanza	Molto rare se si Tossico (dose–	Preferire la doxiciclina
	microvescicolare	“virus-like	Malnutrizione	evitano i fattori dipendente)	Monitoraggio
			Insufficienza epatica	favorenti Inibizione	dei tests epatici
				mitocondriale
				da ossidazione degli
				acidi grassi degli
				epatociti
	Epatite citolitica	Sino alla epatite	Somministrazioni ev.
		fulminante	Posologie elevate
			Insufficienza renale
			Pregressa
			insufficienza epatica

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Anti-infettivo	Quadro istologico	Quadro clinico e/o biologico	Fattori favorenti	Frequenza	Meccanismo	Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Cloramfenicolo		Epatite citolitica	Insufficienza epatica	Eccezionale	Immunoallergico	Monitoraggio dei tests epatici
Metronidazolo	Epatite citolitica	Epatite “virus-like”	Pregressa insufficienza epatica	Eccezionale	Immunoallergico	Monitoraggio <dei test epatici
Cotrimossazolo	Epatite citolitica	Epatite associata a sintomatologia immunoallergica: febbre, eruzioni, artrite.	Pregressa insufficienza epatica	Rare	Immunoallergico Competizione della bilirubina sulla fissazione delle proteine plasmatiche (neonati; sulfamidici)	Ittero nucleare: evitare la somministrazione di sulfamidi che sono fortemente leganti alle proteine plasmatiche AIDS (Pneumocystis carinii): preferire il dapsone ai sulfamidici	Sulfamidi
Trimetoprim	Colestasi		Somministrazioni parenterali
Sulfamidici	Granulomi epatici		AIDS
Anti-tubercolari: Isoniazide	Epatite citolitica con necrosi centro-zonale		Associazione con disulfiram Dosaggi elevati Sesso (soprattutto donne). Età (anziani), Etilismo Insufficienza epatica Associazione con induttori enzimatici, che formano dei metaboliti tossici dell’isoniazide Acetilatori rapidi		Metaboliti tossici (acetil-idrazina) se l’associazione avviene con un induttore enzimatico	Non superare i 5 mg/Kg Monitoraggio mensile delle transaminasi, ecc.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

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Quadro clinico						Mezzi di prevenzione	Di riscontro
Anti-infettivo	Quadro istologico	e/o biologico	Fattori favorenti	Frequenza	Meccanismo	o correzione	soprattutto con
Pirazinamide		Epatite citolitica	Le stesse come		Stimolazione	Non superare i
		Dose-dipendente	per l’isoniazide		dell’ALA sintetasi	25 mg /Kg
		Crisi di porfiria	Posologia superiore		(porfiria)	Monitorare i test epatici
		acuta	a 50 mg/Kg
						Monitoraggio dei test
Antimicotici:		Epatite acuta	Dosaggi elevati		Immunoallergico	epatici
Amfotericina B			Trattamenti
			prolungati			Monitoraggio dei tassi
						sierici della flucitosina
Flucitosina		Alterazione dei tests			Tossico?	(<100 mcg/ml)
		epatici
						Monitoraggio
Griseofulvina	Colestasi	Epatite acuta	Insufficienza epatica	Rare	Immunoallergico	dei test epatici
	predominante	Alterazione dei tests	associata con		Induzione enzimatica
		epatici	ketoconazolo		di un metabolita
		Crisi da porfiria	Etilismo		tossico di altro farmaco
		acuta	Malnutrizione		o da ALA sintetasi
					(porfiria)
Fluconazolo	Citolisi Colestasi	Aumento delle	Insufficienza epatica	Rare	Immunoallergico	Monitoraggio	Ketoconazolo
Ketoconazolo		transaminasi	Trattamento		Idiosincrasia	dei test epatici
Itraconazolo		Epatite	preliminare per la
		“virus-like”	griseofulvina
			Trattamenti
			prolungati (più di 2
			settimane)
Terbinafina	Epatite da ceppi misti	Epatite mista	Dosaggi elevati	Rare		Monitoraggio
	a predominanza		Trattamenti			dei test epatici
	colestatica		prolungati
Antivirali:	Citolisi	Aumento delle	Trattamenti	Eccezionale		Monitoraggio
Aciclovir		transaminasi	prolungati			dei test epatici
		Epatite itterica

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Anti-infettivo	Quadro istologico	Quadro clinico e/o biologico	Fattori favorenti	Frequenza	Meccanismo	Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Eflormitina	Citolisi	Epatite acuta	AIDS	Relativamente frequente	Tossico	Monitoraggio dei test epatici
Ganciclovir	Citolisi	Epatite acuta citolitica	AIDS	Rare	Tossico	Monitoraggio dei test epatici
Ribavirina	Citolisi	Iperbilirubinemia	Somminis. orali	Rare	Emolisi	Controllare la bilirubinemia
Rimantadina	Citolisi		Dosaggi elevati	Rare	Tossico
Vidarabina	Citolisi	Epatite citolitica Aumento delle transaminasi Epatite itterica	Trattamenti prolungati Dosaggi elevati	Molto rare	Tossico	Monitoraggio dei test epatici
Foscarnet		Aumento delle transaminasi	Dosaggi elevati	Molto rare	Tossico	Monitoraggio dei test epatici
Didanosina		Aumento delle transaminasi	Dosaggi elevati			Monitoraggio dei test epatici
Zalcitabina		Aumento delle transaminasi	Dosaggi elevati			Monitoraggio dei test epatici
Interferone alfa	Citolisi	Aumento delle transaminasi		Relativamente frequente	Tossico	Monitoraggio dei test epatici
Trimetrexato	Citolisi	Aumento delle transaminasi	Trattamenti prolungati		Tossico	Monitoraggio dei test epatici
Zidovudina	Citolisi	Epatite	Dosaggi elevati	Eccezionale	Tossico	Monitoraggio dei test epatici
Indinavir Ritonavir	Citolisi	Iperbilirubinemia		Rare	Tossico	Monitoraggio dei test epatici	Indinavir

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

 

Serie ematica Quadro Fattori Mezzi di prevenzione Di riscontro Anti-infettivo alterata ematologico Meccanismo favorenti Frequenza o correzione soprattutto con

Cloramfenicolo	Midollo osseo (aplasia	Tardivo (3-12	Tossico?	Trattamenti ripetuti	Eccezionale	Emocromo, reticulociti.	Cloramfenicolo
	midollare)	settimane)	Immunologico?	e prolungati.	1:10.000-40.000	Sostituire con
		Anemia aplastica		Associazione con		tiamfenicolo. Trapianto
		spesso irreversibile:		altri farmaci		di midollo osseo
		leucopenia,		mielotassici.
		neutropenia,		Predisposizione
		agranulocitosi,		genetica?
		trombocitopenia,
		anemia
Tiamfenicolo	Midollo osseo,	Pancitopenia precoce:		Dosaggi elevati.		Controllo emocromo.
	inibizione reversibile	(meno di 10 giorni),	Inibizione della	Trattamenti	Abbastanza	Monitoraggio dei tassi	Cloramfenicolo
	dose-dipendente	predominante nella	maturazione cellulare	prolungati	frequente	sierici dell’antibiotico	Tiamfenicolo
	(arresto della	serie rossa:	del midollo osseo	insufficienza renale.	Eccezionale	Predisposizione genetica
	maturazione cellulare)	eritroblastopenia,	Deficit ematico in G-	Associazione con
	Emazie periferiche	reticulocitopenia,	6-PD	altri farmaci
		livelli sierici di Ferro		ematotassici	Molto rare
		elevati		Razza nera
		Anemia emolitica
Metronidazolo	Serie bianca	Leucopenia	Inibizione della	Dosaggi elevati.	Molto rara	Controllo
		Neutropenia	maturazione cellulare	Trattamenti		emocromo
		reversibile	del midollo	prolungati
			(immunologico)	Associazione con
				farmaci
				mielotossici.
				Pregresse discrasie
				ematiche
Nitrofurantoina	Emazie	Anemia emolitica e	Deficit di G-6-PD	Razza nera.	Molto rara	Predisposizione genetica
		megaloblastica		Trattamenti
				prolungati

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Anti-infettivo	Serie ematica alterata	Quadro ematologico	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Mezzi di prevenzione o correzione		Di riscontro soprattutto con
Pirimetamina	Emazie Leucociti Trombociti	Metemoglobinemia Anemia megaloblastica Trombocitopenia Leuco-neutropenia	Tossico Carenza di acido folico immunologico?	Malnutrizione. Gravidanza. Associazione con farmaci antifolinici. AIDS.	Rara	Somministrazione di acido folinico. Dosaggio dell’emoglobinemia. Emocromo 2 volte ogni sei mesi
				Età pediatrica
	Midollo osseo (panmieloftisi)	Pancitopenia: leucopenia, neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia	Inibizione immunologica della maturazione cellulare midollare Agglutinine antileucociti	Associazione con altri farmaci mielotossici. Acetilatori lenti. Trattamenti prolungati e ripetuti	Eccezionale	Controllo emocromo. Trasfusione di leucociti
Sulfamidici	Emazie periferiche	Metaemoglobinemia (dapsone)	Tossico (dosedipendente)	Acetilatori lenti. Dosaggi elevati (dapsone)	Rara	Blu di metilene ev in casi severi. Ridurre la posologia (< 150 mg/die di dapsone). Monitoraggio emocromo, G-6-PD, Metaemoglobi-nemia, anemia Sulfasalazina Sulfone
	Emazie	Anemia emolitica	Immunologica o deficit di G-6-PD	Razza nera, dosaggi elevati	Molto rara	Predisposizione genetica: ricerca di deficit G-6-PD
	Emazie	Anemia megaloblastica	Carenza di acido folico	Associazione sulfamide + trimetroprim, gravidanza, alcolismo, malnutrizione. Associazione con	Eccezionale	Somministrazione di acido folico in terapia preventiva o curative	Sulfasalazina Sulfone Sulfatrimethoprim
				altri farmaci
				antifolinici
	Mieloinibizione	Anemia, leucopenia trombocitopenia	Tossico o allergia		Molto rara	Emocromo			(continua)

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

 

Anti-infettivo	Serie ematica alterata	Quadro ematologico	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza		Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Chinoloni, Fluorochinoloni	Trombociti	Trombocitopenia	Tossico	Dosaggi elevati e Trattamenti prolungati	Molto rara		Emocromo	Ciprofloxacina Pefloxacina
Beta-lattamine	Leucociti	Leuco-neutropenia reversibile	Immunologico Tossico?	Trattamenti prolungati (>10 giorni). Dosaggi molto elevati. Somministrazioni parenterali. Trattamenti ripetuti. Soluzioni conservate. Insufficienza renale Associazione frequente se sussistono i fattori favorenti			Controllo emocromo in trattamenti prolungati. Riduzione della posologia se esiste insufficienza renale. Utilizzare soluzioni preparate in maniera estemporanea in bolo. Preferire i monobattemi	Penicillina G, Penicilline antistafilococcihe. Carbossi- ed ureido-penicillina Cefalosporine Imipenem
	Coagulopatie (protrombinemia)	Ipotrombinemia Diatesi emorragica	Inibizione di alcune tappe della sintesi della protrombina Riduzione della sintesi di vitamina K da parte della flora intestinale soppressa dall’antibiotico	Cefalosporine che hanno un gruppo N-metiltio-tetrazolo non sostituito in posizione C3. Malnutrizione. Alimentazione parenterale. Anziani. Dosaggi elevati e trattamenti prolungati Somministrazione di acido acetil salicilico		Abbastanza frequente se sono presenti fattori favorenti	Somministrazione preventiva ocurativa di vitamina K. Monitoraggio del Tempo di Quick	Latamoxef. Cefamandolo Cefoperazone Cefotetan Cefpiramide
	Coagulazione (piastrine)	Alterazione delle piastrine Diatesi emorragica	Inibizione dose e tempo-dipendente dell’aggregazione piastrinica	Beta-lattamine che hanno un gruppo carbossilico nella catena acil in posizione C7. Insufficienza renale. Dosaggi elevati. Acido acetil-salicilico. Trombocitopenia Rara			Controllo dei parametri della coagulazione. Monitoraggio dei tassi sierici dell’antibiotico. Preferire ureidopenicilline o imipenem	Carbossimetilpenicillina Latamoxef. Penicillina G (megadosi)

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Anti-infettivo	Serie ematica alterata	Quadro ematologico	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
	Trombociti	Trombocitosi	?	Frequente			Cefalosporine Amdinocilline Imipenem
Tetracicline	Emazie Anemia emolitica Leucopenia Trombocitopenia	Anemia emolitica (extra o intra-vascolare) Anemia Neutropenia Trombocitopenia	Anticorpi anti-beta lattami (IgM, IgG) Immunologico	Dosaggi elevati. Trattamenti prolungati. Insufficienza renale. Somministrazione parenterale	Molto rara Eccezionale	Test di Coombs durante il trattamento, emocromo Controllo emocromo	Penicilline Cefalosporine
Trimetrexat	Leucociti Trombociti	Granulocitopenia Trombocitopenia	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati. AIDS		Controllo emocromo. Somministrazione di acido folinico
Trimetoprim	Serie rossa	Anemia megaloblastica	Deficit di acido folico	Gravidanza. Trattamenti prolungati. Dosaggi elevati	Molto rara	Controllo emocromo. Somministrazione di acido folico
	Trombociti	Trombocitopenia	Immunologico	Malnutrizione Alcolismo
Vancomicina	Serie bianca Serie bianca	Leuco-neutropenia Neutropenia Agranulocitosi reversibile	Immunologico Inibizione della maturazione cellulare midollare	Associazione con farmaci che determinano una carenza di acido folico Dosaggi elevati, trattamenti prolungati. Insufficienza renale. Trattamenti con betalattamine?	Molto rara	Monitoraggio emocromo. Rimpiazzare con la Tricoplanina

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Serie ematica		Quadro		Fattori				Mezzi di prevenzione	Di riscontro
Anti-infettivo	alterata	ematologico	Meccanismo	favorenti			Frequenza	o correzione	soprattutto con
Zidovudina	Serie rossa	Anemia macrocitica	Tossico	AIDS.			Frequente	Controllo emocromo.
		e/o megaloblastica		Malassorbimento, alcolismo.				Trasfusioni. Riduzione della posologia.
	Serie bianca	Leucopenia e neutropenia		Dosaggi elevati e trattamenti				Eritropoietina. Leucopoietina
				prolungati. Alterazioni midollari preesistenti.
				Associazione con altri
				farmaci mielotossici,
				con paracetamolo
Benzimidazoli, (Albendazolo, Mebendazolo	Leucociti	Leucopenia e neutropenia	Mielotossicità	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati Molto rara				Controllo emocromo
Tiabendazolo) Levamisolo
Pentamidina	Serie bianca Piastrine	Leucopenia, neutropenia,	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati. AIDS Abbastanza frequente (15%)				Controllo emocromo. Somministrazione per via
		trombocitopenia						aerosolica
				Razza nera
Chinidina,	Emazie	Anemia emolitica	Deficit di G-6-PD			Molto rara		Predisposizione genetica
	Piastrine	Trombocitopenia	Immunologico	Razza nera
Chinoloni	Serie rossa	Anemia emolitica	Deficit di G-6-PD	Dosaggi elevati		Molto rara
		Emoglobinuria						Predisposizione genetica
		Trombocitopenia		Somministrazioni
				discontinue
Rifampicina Rifabutina	Serie rossa Serie bianca Piastrine	Anemie, anemie emolitiche, leucopenie, trombocitopenie	Immunologico	Gravidanza	Molto rara			Ricercare anticorpi antirifampicina in caso di ripresa del trattamento
	Coagulopatie	Ipotrombinemia, emorragie post-	Deficit di vitamina K		Molto rara			vitamina K (sia madre che figlio)
		natali precoci sia
		della madre che del
		neonato

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Anti-infettivo	Serie ematica alterata	Quadro ematologico	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Ribavirina	Emazie	Anemia emolitica Iperbilirubinemie non coniugate	Tossico dosedipendente	Somministrazione orale o parenterale. Trattamenti prolungati	Rara	Somministrazione per via aerosolica. Monitoraggio della metemoglobinemia
Amfotericina B Zalcitabina	Serie rossa Serie bianca Trombociti	Anemia normocromica Leucopenia Agranulocitosi Trombopenie Neutropenia Anemia	Inibizione della maturazione cellulare midollare Immunologico? Tossico?	Associazione con altri farmaci mielotossici. Dosaggi elevati e trattamenti prolungati AIDS	Molto rara	Controllo emocromo. Monitoraggio dei tassi sierici dell’amfotericina B. Utilizzare amfotericina liposomiale
Flucitosina	Serie bianca Trombociti	Trombocitopenia Leucopenia	Tossico	Dosaggi elevati, trattamenti prolungati	Rara	Controllo emocromo
	Serie bianca Trombociti	Leucopenia e neutropenia Agranulocitosi Trombocitopenia	Tossico	Dosaggi elevati, trattamenti prolungati. Insufficienza renale. Associazione con immunosoppressori. AIDS	Abbastanza rara	Controllo emocromo e dei tassi sierici della flucitosina
Griseofulvina	Serie bianca Serie rossa	Leucopenia, neutropenia Anemia ipercromica	?	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati	Frequente	Controllo emocromo
Foscarnet	Serie bianca	Leucopenia Neutropenia	Tossico	Trattamenti prolungati	Rara	Controllo emocromo

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Anti-infettivo	Serie ematica alterata	Quadro ematologico	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Terbinafina	Serie bianca	Neutropenia Agranulocitosi				Monitoraggio emocromo
Ganciclovir	Serie bianca Piastrine	Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia	Tossico	Dosaggi elevati, trattamenti prolungati Persistente citopenia citostatica	Abbastanza frequente. Neutropenia 40%. Tromboci-topenia 20%. Anemia 4%	Controllo emocromo. Sufficiente idratazione leucopoietina
Isoniazide	Serie rossa	Anemia microcitica ipocromia Anemia emolitica	Carenza di piridossina Deficit di G-6-PD	Trattamenti prolungati. Razza nera	Molto rara	Controllo emocromo. Somministrazione di piridossina. Predisposizione genetica
Lincosamidi	Serie bianca Piastrine	Leuconeutropenia Agranulocitosi Trombocitopenia (porpora)	Inibizione della maturazione cellulare midollare	Trattamenti prolungati	Eccezionale	Controllo emocromo
Interferone alfa, Inteleuchina 2	Serie bianca e rossa Trombociti serie rossa e piastrine	Leucopenia, neutropeni, trombocitopenia Anemia Trombocitopenia	Tossico	Trattamenti prolungati e dosaggi elevati	Abbastanza frequente	Controllo emocromo

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Anti-infettivo	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Quadro clinico e/o biologico	Quadro istologico	Localizzazione	Mezzi di prevenzione o correzione
Aminoglicosidi	Tossico (accumulo selettivo a livello della cortex renale e dei tubuli prossimali)	Età, dosaggi elevati, trattamenti prolungati, insufficienza renale preesistente, insufficienza epatica, recenti terapie con aminosidi, somministrazioni frazionate. Ipovolemia, associazione con altri farmaci neurotossici Vancomicina, polimixine, colistina, ciclosporina, citostatici, mezzi di contrasto iodati	In ordine decrescente: gentamicina, tobramicina, amicacina netilmicina streptomicina (la meno tossica) Spectinomicina	Enzimuria, β2-microalbuminuria con ritenzione di azoto (uremia, creatininemia)	Necrosi tubulare, fosfolipidosi	Tubulo prossimale	Somministrazione della fosfomicina, piperacillina con un inibitore calcico (diltiazem). Iniezione di un solo farmaco al giorno monitoraggio della creatininemia. Somministrazione di un aminoside con veicolo liposomico
Amfotericina B	Vasocostrizione renale con relativa riduzione del flusso ematico e della filtrazione glomerulare	Dosaggi elevati, trattamenti prolungati, deplezione sodica, età avanzata associazione con altri farmaci nefrotossici	Molto frequenti a partire da dosi superiori a 5 g	Acidosi tubulare, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ematuria, cilindruria	Necrosi del tubulo distale, ispessimento della membrana basale	Tubulo distale e prossimale, glomerulite	Apporto sodico, riduzione dei dosaggi, monitoraggio della funzione renale del pH urinario, della kaliemia e magnesiemia, ECG, utilizzare amfotericina liposomiale, associazione con fosfomicina
Tetracicline	Effetto anabolico Sindrome di Fanconi Inibizione dell’ADH	Gravidanza, somministrazioni ev, dosi elevate, preesistente insufficienza renale, diuretici, metossifluorano. Tetracicline Esclusivamente dimetilclorotetracicline	Molto raro Eccezionale Eccezionale	Ritenzione di azoto Aggravamento dell’insufficienza renale Amino-aciduria, glicosuria, proteinuria, calciuria Diabete insipido nefrogenico	Tubulopatie	Tubulo prossimale	Utilizzare doxiciclina
Trimetoprim	Competizione con l’escre-zione renale della creatinina Nefrotossico	Insufficienza renale	Eccezionale	Ritenzione di azoto, acidosi tubulare			Monitoraggio della creatininemia

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Anti-infettivo	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Quadro clinico e/o biologico		Quadro istologico		Localizzazione	Mezzi di prevenzione o correzione
Vancomicina, teicoplanina	Nefrotossico	Associazione con altri farmaci nefrotossici Portata cardiaca ridotta Endocardite valvolare aortica, insufficienza renale preesistente, diuretici dell’ansa	Molto rara soprattutto con la teicoplanina	Aumento della creatininemia
Beta lattamine: Amoxicillina ev	Ostruzione canalicolare, alcalosi ipokaliemica, allergia.	Dosaggi elevati , insufficienza renale, disidratazione, neonati.	Molto raro.	Cristalluria, alcalosi ipokaliemica,			Nefrite interstiziale.	Canalicolare, tubulo distale.	Riduzione del dosaggio, perfusione lenta e diluita, idratazione.
Carbossipenicillina	Allergia alcalosi ipokaliemica.	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati.	Raro.	Alcalosi ipokaliemica Nefrite acuta tubulo-interstiziale con infiltrazione cellulare				Tubulo distale.	Iono-gramma sierico. Esame delle urine
Meticillina	Allergia	Trattamenti prolungati.	Raro.	1. nefrite acuta tubulo-interstiziale (ematuria, alcalosi, ipokaliemia, eosinofilia, eruzioni cutanee). 2. cistite emorragica. Necrosi del tubulo prossimale				Tubulopatia	Probenecid? Monitoraggio della funzionalità renale
Cefaloridina	Tossico: accumulo nelle cellule del tubulo prossimale.	Dosaggi elevati (più di 4 g/ die), trattamenti prolungati associazioni con altri farmaci nefrotossici	Frequente se sussistono fattori favorenti	Proteinuria, cilindruria, oliguria; eccezionalmente insufficienza renale acuta				Tubulo prossimale
Chinoloni	Cristalluria	Urine alcaline, dosaggi elevati, acido oxolinico, flumechina, acido pipemidico, ciprofloxacina	Molto rara	Cristalluria, eccezionalmente litiasi urinaria	Cristalluria			Canalicolare	Idratazione

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Anti-infettivo	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Quadro clinico e/o biologico	Quadro istologico	Localizzazione	Mezzi di prevenzione o correzione
Acido piromidico	Tossico?	Acido piromidico	Eccezionale	Ritenzione di azoto con diuresi	Necrosi tubulare, infiltrazione	Tubulo prossimale
				conservata	cellulare
					interstiziale
Rifampicina	Immunologico (anticorpi antirifampicina)	Trattamento discontinuo	Molto raro	Insufficienza renale, severa oligoanuria, proteinuria, cilindruria, sintomatologia generica: febbre, mialgie, eruzioni cutanee, emolisi			Ricerca di anticorpi anti-rifampicina per riprendere il trattamento interrotto
Sulfamidici	1. cristalluria 2. meccanismo immunoallergico, LED con localizzazione renale	Sulfamidici con ridotta solubilità urinaria (sulfadiazina) Sulfonamidi in formulazioni retard, trattamenti prolungati	Molto raro	Cristalluria, ematuria, coliche renali; eccezionale: litiasi renale. Nefropatie con sintomi generici di ipersensibilità: febbre, eruzioni cutanee, eosinofilia.	Ostruzione canalicolare Nefropatia acuta interstiziale, granulomatosi	Canalicolare	Alcalinizzazione delle urine, idratazione, associazione di 2-3 sulfamidi
Isoniazide	Localizzazione renale in corso di	Trattamenti prolungati	Eccezionale	Collagenosi	Nefrite interstiziale
	una collagenosi (meccanismo immunoallergico)
Ketoconazolo		Associazione con la ciclosporina	Molto rara	Aumento dei valori della creatininemia			Monitoraggio della creatininemia

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Anti-infettivo	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Quadro clinico e/o biologico	Quadro istologico	Localizzazione	Mezzi di prevenzione o correzione
Pentamidina	Tossico: accumulo nelle cellule tubulari	Somministrazione per via parenterale	Abbastanza frequente	Aumento dei valori della creatininemia	Lesioni tubulari (tumefazioni degenerative)	Tubulare	Monitoraggio della creatininemia Monitoraggio della creatininemia
Fenazopiridina	Cristalluria	Dosaggi elevati, trattamenti prolungati	Molto rara	Cristalluria, eccezionalmente litiasi renale		Canalicolare	Idratazione e riduzione della posologia
Polimixina, colistina	Nefrotossico	Dosaggi elevati trattamenti prolungati, insufficienza renale, associazione con altri farmaci nefrotossici	Rara in assenza di fattori favorenti	Tubulopatie: cilindruria, proteinuria, leucocituria, ritenzione d’azoto con diuresi	Nefrite tubulointerstiziale	Necrosi del tubulo prossimale (accumulo)	Monitoraggio della funzionalità renale
				conservata
Antimoniato di meglumina	Nefrotossico	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati			Nefropatia tubulare		Monitoraggio della creatininemia e dell’albuminuria
Filgrastrim			Molto rara	Disuria		Vescica
Aciclovir	Precipitazione urinaria di cristalli con ostruzione canalicolare e nefrotossicità	Somministrazione e.v. con soluzioni troppo concentrate, dosaggi elevati, associazione con altri farmaci nefrotossici	Rara	Cristalluria, litiasi renale, aumento della creatininemia			Perfusioni lente, soluzioni diluite, idratazione (1 l/g di acyclovir)
Ganciclovir	Nefrotossico	Associazione con altri farmaci nefrotossici		Riduzione della clearance della creatininemia			Monitoraggio della funzionalità renale; idratazione
Foscarnet	Nefrotossico	Disidratazione, associazione con pentamidina ev	Abbastanza frequente	Insufficienza renale acuta, diabete insipido nefrogenico	Tubulopatie	Tubulo prossimale	Monitoraggio della funzionalità renale. Idratazione

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Anti-infettivo	Meccanismo	Fattori favorenti	Frequenza	Quadro clinico e/o biologico	Quadro istologico	Localizzazione	Mezzi di prevenzione o correzione
Interferone alfa, interleuchina 2	Nefrotossico	Dosaggi elevati		Proteinuria, aumento della creatininemia e dell’uricemia. Sindrome nefrosica	Tubulopatie	Tubulo prossimale	Monitoraggio della funzionalità renale
Indinavir	Cristalluria	Idratazione insufficiente	Abbastanza frequente	Cristalluria, litiasi renale		Vescica	Idratazione (2 l/die) interruzione temporanea del trattamento per almeno 2-3 giorni in caso di litiasi

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

 

Localizzazione													Mezzi di prevenzione			Di riscontro
Anti-infettivo	al SNC	Meccanismo		Fattori favorenti					Quadro clinico				Frequenza		o correzione	soprattutto con
Aminoglicosidi	Ototossicità vestibolare o cocleare	Tossico per persistente accumulo nella perilinfa Dosaggi elevati Età Trattamenti prolungati o ripetuti Somministrazione intrarachidea.										Vestibolare: Vertigini Cocleare: diminuzione	Frequente, se sono presenti fattori favorenti Esame audiometrico Monitoraggio dei tassi sierici Ricambio sodico			Amikacina Kanamicina (tossicità cocleare) Gentamicina
		Insufficienza epatica o renale Deplezione sodica (diuretici) associazione con altri dell’udito, sordità											Trattamenti ridotti Supplemento di calcio			Streptomicina Tobramicina (tossicità
		farmaci ototossici														vestibolare)
	Blocco	Inibizione			Miastenia					Depressione			Molto rara	Somministrazione di		Streptomicina
	neuromuscolare	Liberazione di acetilcolina a livello pre- e			Anestesia generale Sostanze curarizzanti Insufficienza renale					respiratoria Peggioramento della miastenia				calcio ev. Prostigmina Ventilazione assistita
		post-sinaptico			Dosaggi elevati
		Ipocalcemia Somministrazioni
		intraperitoneali
	Olfatto	Tossico	Dosaggi elevati					Anosmia					Molto rara
		Trattamenti prolungati
Beta-lattamine	Convulsioni	Tossico, tassi elevati				Dosaggi elevati		Turbe psichiche					Molto rara	Controllare i tassi di		Penicilline G
	Turbe psichiche	nel liquido cefalorachidiano (penicillina G) Metaboliti per aprire il nucleo beta-				Trattamenti prolungati Insufficienza renale Pregresse turbe neuro-psichiche Somministrazioni intra–					Convulsioni Mioclonie		penicillina nel liquido cefalorachidiano (< 10 U/ ml) Evitare somministrazioni intrarachidee Preferire			Penicilline antistafilococciche Carbossipenicilline Imipenem Cefazolina
		lattamico: imipenem				rachidee Meningiti purulente							aminopenicilline o cefalosporine (assenza di
						Chirurgia cardiaca Associazione di							neurotossicità)
		2 b –lattamine
		Associazione con farmaci
		nefro e neurotossici
																Procaina
	Sindrome “Hoigné”	Passaggio nel sangue di microcristalli					Crisi reversibili d’ansia associate a						Molto rara			Penicillina G (solamente)
		di procaina e penicillina G					vertigini Allucinazioni
		Confusione mentale
		Tachicardia
		Ipertensione arteriosa

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Anti-infettivo	Localizzazione al SNC	Meccanismo	Fattori favorenti		Quadro clinico					Frequenza					Mezzi di prevenzione o correzione		Di riscontro soprattutto con
Cloramfenicolo	Encefalite	Endotossinemia per lisi batterica (setticemie da bacilli Gram-negativi)	Dosaggi iniziali elevati				Turbe psichiche: delirio, confusione mentale, turbe della circolazione, insonnia Eccezionale								Dosaggi iniziali ridotti che aumentano progressivamente
	Nevrite ottica retrobulbare	Tossico	Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Mucoviscidosi				Diminuzione della visione Scotomi centrali Discromatopsia					Eccezionale			Controllo della vista
	Nevrite periferica	Tossico	Dosaggi elevati Trattamenti prolungati				Nevriti sensitive associate a nevriti ottiche					Eccezionale			Evitare fattori favorenti Elettromiografia
	Ototossicità vestibolare	Tossico	Applicazione locale di auricolari				Vertigini					Eccezionale			Controllo clinico (timpano perforato) Tutte le tetracicline
Tetracicline	Vestibolare	Tossico ?	Dosaggi elevati	Vertigini					Frequente						Somministrare prima di andare a letto	Minocilline (esclusivamente)
	Ipertensione intracranica acuta benigna	Aumento della pressione nel liquido cefalorachidiano	Neonati Dosaggi, elevati Trattamenti prolungati Associazione con corticosteroidi (soprattutto quando si interrompe il trattamento), con isotretinoidi					Cefalea Vomito Vertigini Turbe del visus Prominenza della fontanella			Molto rara negli adulti				Sospendere il trattamento			Tutte le tetracicline
	Blocco neuromuscolare	Mg contenuto dal solvente Localizzazione postsinaptica	Insufficienza renale Anestesia Curarizzanti Miastenia Somministrazioni intraperitoneali, ev.			Depressione respiratoria peggioramento della miastenia								Molto rara	Somministrare Ca ++ ev. Prostigmina	Tetracicline iniettabili
Eritromicina Claritromicina Azitromicina	Cocleare	Tossico?	Età. Insufficienza renale, Epatica. Dosaggi elevati Somministrazioni ev. Associazioni con altri farmaci ototossici Diminuzione dell’udito fino alla sordità										Eccezionale		Monitoraggio dell’udito nei soggetti a rischio (audiogramma)

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Localizzazione											Mezzi di prevenzione	Di riscontro
Anti-infettivo	al SNC		Meccanismo					Fattori favorenti	Quadro clinico	Frequenza	o correzione	soprattutto con
Polimixina, Colistina	Cocleare		Tossico					Applicazione locale auricolare (timpano	Diminuzione dell’udito	Eccezionale	Eventuali pregresse applicazioni locali
	Encefalite		Tossico					perforato) Dosaggi elevati Trattamenti prolungati	Sordità Stati depressivi od eccitazione
								Insufficienza renale	Convulsioni
									Confusione
									Atassia
	Neuropatie sensitive Tossico						Dosaggi elevati Trattamenti		Parestesie Turbe della	Molto rara	Elettromiogramma
							prolungati		sensibilità
	Insufficienza renale
	Blocco					Insufficienza renale,			Apnee		Somministrazione di Ca ++
	neuromuscolare					Anestetici			Peggioramento della	Molto rara	ev. Prostigmina
						Curarizzanti Miastenia			miastenia
	Somministrazioni intra
	peritoneali
Vancomicina Teicoplanina	Cocleare	Tossico					Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Insufficienza renale		Diminuzione dell’udito Sordità	Molto rara	Monitoraggio dell’udito e dei tassi sierici della vancomicina	Vancomicina
							Associazione con aminoglucosidi				Sospendere l’antibiotico alla comparsa
							Diuretici dell’ansa				di acufeni
Capreomicina	Cocleare	Tossico					Associazione con aminoglucosidi		Riduzione dell’udito Sordità	Rara	Audiogramma
Nitrofurantoina	Nevriti periferiche				Tossico ? Deficit della vitamina B1 Dosaggi elevati Trattamenti prolungati				Nevriti miste sensitivo-motorie	Molto rara	Elettromiogramma
	Insufficienza renale
	Diabete
	Liquido cefalorachidiano Ipertensione			Ipertensione reversibile del liquido cefalorachidiano Edemi papillari Neonati Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Associazione con corticosteroidi (soprattutto quando si interrompe la					Ipertensione intracranica acuta benigna, Cefalea Vomito, Vertigini Alterazioni del visus	Molto rara
				terapia)					Fontanella prominente

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Anti-infettivo	Localizzazione al SNC	Meccanismo	Fattori favorenti	Quadro clinico	Frequenza		Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Rifampicina	Encefalo		Dosaggi elevati Trattamenti prolungati	Ageusia	Eccezionale
Rifabutina	Ageusia	Tossico		Depressione respiratoria	Eccezionale
Lincomicina Clindamicina	Blocco neuromuscolare	Inibizione Liberazione presinaptica di acetilcolina	Miastenia Anestesia generale Sostanze curarizzanti Dosaggi elevati Insufficienza renale	Peggioramento della miastenia		Eccezionale	Somministrazione di Ca ++ ev. Ventilazione assistita prostigmina
Chinoloni	Retina Nervo ottico	Tossico		Cianopsia Scotomi Diplopia Alterata visione dei colori		Molto rara	Monitoraggio della vista Elettromiografia	Acido nalidixico Flumechina
	Encefalo Liquido cefalorachidiano	Tossico Ipertensione intracranica con edema papillare Tossico	Chinoloni lipofili Pregressa epilessia Acidosi metabolica Insufficienza renale Somministrazioni ev. Precedenti neuropsichici Caffeina (riduzione di caffè) Neonati Donne	Edema maculare Eccitazione Insonnia Convulsioni o sonnolenza Cefalea Vomito		Molto rara Molto rara nell’adulto		Acido oxolinico Flumechina Acido nalidixico Ofloxacina Pefloxacina Rosoxacina Acido nalidixico
			Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Associazione con	Vertigini Alterazioni del visus Tensione della
Chinino Chinidina	Nuclei della base Nervi periferici	Tossico	corticosteroidi (soprattutto quando si inter-rompe la terapia) Insufficienza epatica Trattamenti prolungati	fontanella Parkinsonismo Nevrite periferica		Eccezionale Eccezionale		Pefloxacina
	Nervo ottico Retina Ototossicità	Tossico	Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Insufficienza renale Etilismo	Discromatopsie Ridotta acuità visiva Scotomi centrali Alterazioni uditive reversibili (baropatie, ipoacusia, vertigini) Sindrome miastenica Molto rara			Monitoraggio oftalmologico (visione dei colori, acuità visiva)

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Localizzazione Mezzi di prevenzione Di riscontro Anti-infettivo al SNC Meccanismo Fattori favorenti Quadro clinico Frequenza o correzione soprattutto con

Giunzioni neuromuscolari		Anestesia Curarizzanti							Molto rara					Elettromiografia
		Insufficienza renale
Metronidazolo	Vestibolare	Tossico	Dosaggi elevati				Vertigini						Rara	Diminuzione
			Trattamenti prolungati											del dosaggio
	Encefalo	Tossico	Dosaggi elevati				Turbe psichiche:						Rara	Diminuzione
	Cervelletto						allucinazioni, atassia,							del dosaggio
		confusione mentale,
		convulsioni
		Neuropatia distale
		sensitivo-motoria
	Neuropatie periferiche	Tossico	Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Insufficienza renale							Eccezionale				Depistage precoce Elettromiografia
	Ageusie	Tossico	Etilismo Disulfiram				Alterazioni del visus:			Molto rara				Monitoraggio della vista, della creatininemia, F.O.,
Etambutolo	Nevrite ottica retrobulbare	Tossico (alterazioni del metabolismo dello zinco) Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Insufficienza renale Insufficienza epatica					Discromatopsie, scotomi, riduzione del campo visivo, abbassamento							campo visivo
		Diabete				dell’acuità visiva
		Tabagismo
		Associazione con antimalarici
		ed altri farmaci neurotossici
		Dosaggi elevati
		Trattamenti prolungati
	Nevrite mista	Tossico			Parestesie						Molto rara			Controllo elettromiografico
	periferica				Turbe motorie
Cicloserina	Encefalo							Convulsioni Depressione psichica				Frequenti assenze		Controllo neuro-psichico
Isoniazide, Etionamide	Nevrite ottica retrobulbare	Deficit di piridossina		Dosaggi elevati Trattamenti prolungati Acetilatori lenti				Alterazioni della vista				Eccezionale		Somministrazioni di piridossina
				Associazione con etambutolo. Insufficienza										(10 mg/die), elettromiogramma
		renale

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Localizzazione Mezzi di prevenzione Di riscontro Anti-infettivo al SNC Meccanismo Fattori favorenti Quadro clinico Frequenza o correzione soprattutto con

	Encefalite	Tossico? Carenza di vitamina B	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati. Stato depressivo. Pregressi episodi di epilessia. Acetilatori lenti. Associazione con altri farmaci	Eccitazione, insonnia, vertigini, convulsioni (isoniazide). Stato depressivo (etionamide)	Rara	Somministrazioni di vitamina B (riboflavina, piridossina, ecc)
			neurotossici. Malnutrizione
	Nevrite periferica	Deficit di piridossina	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati. Età avanzata, insufficienza renale. Acetilatori lenti. Etilismo, malnutrizione, gravidanza, diabete	Neuropatie miste (sensitivo-motorie) associate a turbe psichiche. Alterazioni pellagroidi della cute	Molto rara	Piridossina (terapia preventiva e curativa). Elettromiogramma
	Sindrome “spallamano”		Trattamenti prolungati	Algoneurodistrofia	Eccezionale
Ossichinoleine	Sintema piramidale. Midollo spinale Nevrite ottica, encefalite.	Tossico? Genetico?	Dosaggi elevati (ossichinoleine alogenate), trattamenti prolungati	Neuropatia mieloottica subacuta. Alterazioni della vista. Turbe motorie	Eccezionale in Europa	Brevi trattamenti. Ossigeno iperbarico Cliochinolo
	Nevriti periferiche			fino alla paraplegia paralitica dei nervi cranici?
Clorochina	Neuroretinite	Accumulo tossico	Trattamenti prolungati e dosaggi elevati	Alterazioni della vista e depositi corneali	Abbastanza frequente ad eccezione della	Controllo oftalmologico. Monitoraggio dei tassi sierici.
					chemioprofilassi della malaria.
	Neuromiopatie prossimali Nevrite periferica mista	Tossico Tossico	Trattamenti prolungati, miastenie Dosaggi elevati e trattamenti prolungati	Parestesie. Alterazioni motorie. Convulsioni insonnia,	Eccezionale. Eccezionale.	Controllo elettromiografico
				contratture
	Encefalite e	Tossico	Cromosoma X	Ritardo mentale.	Eccezionale
	sindrome extrapiramidale		Associazione con altri farmaci antifolici. Dosaggi elevati	Cefalea, insonnia, psicosi

(continua)

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

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Anti-infettivo	Localizzazione al SNC	Meccanismo	Fattori favorenti		Quadro clinico		Frequenza			Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Sulfatrimetoprim	Encefalo Encefalo	Carenza di acido folico. Tossico	Cromosoma X Associazione con altri farmaci antifolici. Dosaggi elevati		Ritardo mentale. Cefalea, insonnia, psicosi		Eccezionale Rara				Trimetoprim Dapsone
	Meningi	Encefalite allergica	Malattie autoimmuni associate	Cefalea, alterazioni del sonno, irritabilità, meningite asettica (cefalea, vertigini, confusione mentale, febbre) Eccezionale							Trimethoprim
	Nervi periferici	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati, insufficienza renale, acetilatori lenti			Nevrite a predominanza motoria, qualche volta associata ad una nevralgia del trigemino			Eccezionale	Controllo elettromiografico	Sulfamidi Sulfoni
Eflornitina	Encefalo Coclea	Tossico Tossico	Insufficienza renale, dosaggi elevati Dosaggi elevati e trattamenti prolungati			Crisi convulsive. Riduzione dell’udito Riduzione dell’udito con sordità transitoria			Rara Rara	Elettroencefalogramma, audiogramma, monitoraggio della funzionalità renale. Audiometria, riduzione della posologia
Melarsoprol	Encefalo	Tossico	Elevata parassitemia			Encefalite			5%	Corticosteroidi
Levamisolo		Tossico	Associazione con pirantelpamoato			Convulsioni
Amfotericina	Nuclei della base	Tossico	Somministrazione intraventricolare, dosaggi elevati, perfusione rapida e.v., alterazioni motorie Parkinsonismo. Convulsioni. Turbe psichiche. Nevrite a predominanza motoria					Eccezionale		Dose iniziale ridotta. Controllo EMG

 

Localizzazione Mezzi di prevenzione Di riscontro Anti-infettivo al SNC Meccanismo Fattori favorenti Quadro clinico Frequenza o correzione soprattutto con

	Encefalo	Tossico		Eccezionale
	Nevrite periferica.	Tossico		Rara
	Ageusia
Griseofulvina	Encefalo	Tossico	Dosaggi elevati, trattamenti Cefalea, vertigini,	Molto rara
			prolungati e bevande astenia, reazione
			alcoliche “antabuse”, ageusia
Imidazoli	Encefalo	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti Encefalite: cefalee,	Eccezionale
antifungini			prolungati . Associazione con vertigini,
(ketoconazolo, itraconazolo,			carbamazepina o fenitoina allucinazioni, confusione mentale
miconazolo e.v.)
Antielmintici	Encefalo	Tossico	Insufficienza epatica e Atassia, sonnolenza,	Molto rara
(albendazolo,			renale. Trattamenti cefalea, vertigini,
tiabendazolo,			prolungati. convulsioni.
levamisolo,			Insufficienza renale Vertigini, cefalea.
praziquantel,			Vertigini,	Frequente
piperazina, oxamnichina)			mioclonie. Vertigini, cefalee,
			sonnolenza.
Tiabendazolo	Vestibolare	Tossico	Dosaggi elevati Vertigini	Frequente		Esclusivamente
			e trattamenti prolungati			tiabendazolo
Deidroemetina	Polinevrite	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti Polinevrite sensitiva	Rara	Controllo EMG
			prolungati
Stilbamidina	Nevrite periferica	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti Nevrite sensitiva.		Controllo EMG
	sensitiva.		prolungati Nevralgia del
	Nevralgia		trigemino
	del trigemino
Talidomide	Nervi periferici	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti Nevrite a	Molto rara	EMG
			prolungati predominanza
			sensitiva
Terbinafina	Perdita del gusto	Tossico	Dosaggi elevati Perdita del gusto	Molto rara

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

(continua)

 

Localizzazione Mezzi di prevenzione Di riscontro Anti-infettivo al SNC Meccanismo Fattori favorenti Quadro clinico Frequenza o correzione soprattutto con

Aciclovir	Encefalo	Tossico		Insufficienza e trapianto renale. Lesioni neuropsichiche preesistenti. Associazione con altri farmaci neurotossici	Letargia, confusione, tremori, agitazione, allucinazioni insonnia, mioclonie, disartria, atassia, convulsioni Molto rara			Riduzione della posologia
Amantadinarimantadina	Encefalo	Azione dopaminergica ed elevati tassi sierici		Dosaggi elevati, insufficienza renale, pregressi episodi convulsivi o di alterazioni psichiche, associazione con altri farmaci anticolinergici Concentrazione difficile insonnia, vertigini, cefalea, psicosi, agitazione, tremori, allucinazioni, convulsioni, atassia			Rara: 8-10 %	Somministrazioni refratte con riduzione del dosaggio
Ganciclovir	Encefalo	Tossico		AIDS. Alterazioni del midollo osseo. Infezioni da citomegalovirus. Insufficienza renale	Cefalee, mialgie, atassia, allucinazioni, convulsioni, vertigini, parestesie incubi Eccezionale			Idratazione
Dideossicitidina (zalcitabina), dideossinosina (didanosina)	Nevrite periferica ed ototossicità		Tossico (dosedipendente)	Trattamenti della durata superiore ai 6 settimane. AIDS. Associazione con altri farmaci che determinano nevrite periferica: dapsone, isoniazide, vidarabina, metronidazolo, nitrofurantoina, etambutolo, ecc.	Nevrite mista sensitivo- motoria	Abbastanza frequente		Ridurree la posologia. Controllo EMG, VCS, VCM
Foscarnet	Encefalo	Tossico		Insufficienza renale, dosaggi elevati, trattamenti prolungati	Allucinazioni, tremori, convulsioni		Rara	Monitoraggio dei tassi sierici (<400 mcg/ml)
Pirimetamina	Encefalo	Tossico		Dosaggi elevati	Convulsioni		Rara	Riduzione dei dosaggi
Meflochina	Encefalo Neuropatie periferiche sensitive Tossico			Dosaggi elevati, pregressi episodi di epilessia, associazione con primachina	Vertigini, cefalea, instabilità, ebrezza, turbe psichiche, convulsioni parestesie delle estremità		Relativamente frequente Eccezionale

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Anti-infettivo	Localizzazione al SNC	Meccanismo			Fattori favorenti			Quadro clinico				Frequenza		Mezzi di prevenzione o correzione	Di riscontro soprattutto con
Interferone alfa	Encefalo Neuropatia periferica	Tossico ?			Etilismo, somministrazione con vidarabina o con aciclovir. Dosaggi elevati, alteraziono neuropsichiche			Cefalea, vertigini, astenia, allucina-zioni, atassia, disorientamento, depressione, parestesie, convulsioni. Nevrite periferica sensitiva				Abbastanza frequente		Riduzione della posologia. Controindicato in: epilessia, precedenti crisi depressive
Zidovudina	Meningo-encefalite miopatie	Effetto rebaund alla riduzione della posologia. tossico				Associazione con aciclovir. Trattamenti prolungati		Cefalea, tremori, convulsioni, febbre, confusione mentale, mialgie			Rara			Aumento delle dosi (se possibile) Riduzione o arresto del trattamento
Vidarabina	Nevrite periferica.	Tossico	Dosaggi elevati, trattamenti prolungati, insufficienza renale ed epatica, diabete, etilismo						Neuropatia sensitiva, mialgie crampi muscolari Molto rara					Controllo EMG
	Encefalo	Tossico, emodiluizione (edema cerebrale) Dosaggi elevati, insufficienza epatica e renale, somministrazione associata all’allopurinolo o all’in-terferone alfa Confusione mentale, agitazione, insonnia, tremori, allucina-zioni, mioclonie, atassia, convulsioni											Molto rara	Riduzione dei dosaggi
Antimoniato di meglumina	Polinevrite	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati Polinevrite											EMG Dosi progressivamente crescenti
Pentamidina (aerosol)	Coroidite	Estensione dell’infezione (AIDS)		AIDS			Bassa acuità visiva, lesioni coroidee							Controllo oftalmologico
Ritonavir	Nevrite periferica	Tossico	Dosaggi elevati e trattamenti prolungati associazione con altri prodotti neurotossici Parestesie e dolori alle estremità							10-15%				Controllo EMG

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

Utilizzazione senza modifica della
posologia giornaliera in caso di	Riduzione della posologia giornaliera	Da evitare in caso
insufficienza renale	in caso di insufficienza renale	di insufficienza renale severa

Beta-lattamine:

–

cefalosporine che presentano una notevole escrezione biliare:

–

cefoperazone

–

cefbuperazone

–

ceftriaxone

–

cefpiramide

–

cefotetan Penicilline che presentano una importante escrezione biliare:

–

ampicillina

–

isossazolil-penicillina-nafcillina

–

metampicillina

–

acido fusidico

–

amfotericina B

–

cloramfenicolo

–

doxiciclina

–

isoniazide (acetilatori rapidi)

–

lincosamidi-streptogramine

–

macrolidi (ad eccezione della claritromicina)

–

metronidazolo e derivati

–

novobiocina

–

alcuni chinoloni (tranne se si associa insufficienza epatica):

–

acido pipemidico

–

ciprofloxacina

–

pefloxacina

–

rimantadina

–

rifampicina (tubercolosi), rifamicina S V

–

spectinomicina

–

griseofulvina

–

imidazoli e triazoli antifungini

–

rimantadina

Aciclovir -ganciclovir Aminoglicosidi Cefalosporine ad eliminazione renale Etambutolo Fosfomicina 5-fluorouracile imipenem monobattami, sulbactam, pivmecillina penicilline a predominante eliminazione renale (amino e carbossipenicilline) alcuni chinoloni:

- acido nalidixico

–

acido piromidico – ofloxacina, enoxacina

–

fleroxacina , temofloxacina sulfamidi tiamfenicolo trimetoprim teicoplanina-vancomicina zidovudina (insufficienza renale severa) fluconazolo tetracicline amantadina ribavirina vidarabina e.v. isoniazide (acetilatori lenti) clorochina rifampicina (dosaggio antistafilococcico) lincomicina chinina e.v. nitroxolina claritromicina didanosina, lamivudina, stavudina eflornitina terbinafina zalcitabina ganciclovir

Amfotericina B Cefaloridina Polimixina-colistina Nitrofurantoina Tetracicline (ad eccezione della doxiciclina ) Foscarnet Pentamidina Metenamina Sulfamidi in formulazioni retard Fenazopiridina Deidroemetina Piperazina Dietilcarbamazina Pirazinamide Acido acetoidrossiamico Vidarabina Meflochina Ribavirina Rifabutina

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTI-INFETTIVI

	Possono essere utilizzati	Da utilizzarsi con cautela, con riduzione della
Possono essere utilizzati con il loro dosaggio abituale	ma con riduzione della posologia giornaliera	posologia e monitoraggio della funzionalità epatica	Controindicati. Insufficienza epatica severa
Aminoglicosidi	Ureidopenicilline:	Oxacillina e derivati	Eritromicina estolato
Aminopenicilline	Piperacillina, mezlocillina	Cloramfenicolo
La maggior parte delle altre	Nafcillina	Acido fusidico	Roxitromicina
penicilline	Temocillina	Clindamicina	Azitromicina
Cefalosporine (non	Cefoperazone, cefotetan	Flucitosina	Tetracicline e.v.
metabolizzate)	Cefalosporine	Pefloxacina	(gravidanza)
Chinoloni (non metabolizzati)	metabolizzate per	Rifampicina senza	Isoniazide-etionamide
Fosfomicina	desacetilazione	isoniazide	Pirazinamide
Tiamfenicolo	Ceftriaxone,cefixima	Enoxacina	Troleandomicina
Vancomicina	Macrolidi a 16 e a 15	Griseofulvina	Ketoconazolo
Etambutolo	atomi, diritromicina	Metronidazolo, ornidazolo	Niridazolo
Fleroxacina	Ciprofloxacina	(trattamenti prolungati)	Albendazolo
Streptogramine	Metronidazolo	Nitrofurantoina	Tiabendazolo
	Clindamicina	(trattamenti prolungati)	Alofantrina
	Amfotericina B	Nitroxolina	Eflornitina
	Praziquantel zidovudina	Novobiocina	Neflochina
		Sulfonamidi	Rimantadina
		Dapsone	Amantadina
		Trimetoprim	Metenamina
		Aciclovir	Diclorofene
		Praziquantel	Piperazina
		Doxiciclina, minociclina	Pirantel-pamoato
		Pentamidina	Vidarabina
		Fluconazolo?, Flucitosina	Interferone alfa
		Midecamicina	Antimoniato di Meglumina
		Foscarnet	Clofazimina
		D.D.I. (didanosina),	Amodiachina
		zalcitabina,	Ritonavir
		amoxicillina/ac. clavulanico	Terbinafina
		Claritromicina
		Difataxone
		Itraconazolo?
		Terbinafina
		Indinavir
		Rimantadina

Tassi sierici elevati ed emivita plasmatica allungata Tassi sierici ed emivita plasmatica non o poco in caso di insufficienza cellulare epatica modificata in caso di insufficienza cellulare epatica

Cloramfenicolo Rifampicina Acido fusidico Isoniazide (acetilatori lenti) Cefalosporine acetilate, Cefoperazone, Ceftriaxone Apalcillina Macrolidi Clindamicina Metronidazolo Pefloxacina Praziquantel terbinafina Terbinafina Didanosina Zalcitabina Saquinavir Tiamfenicolo Fosfomicina Aminoglicosidi Penicilline e cefalosporine non metabolizzate Ofloxacina Sulfatrimetoprim

Antibiotico	Citolisi	Colestasi	Granulomi
Trimetoprim	+	+++	+
sulfametossazolo
Claritromicina	+	+
Ketoconazolo*	+
Fluconazolo	++	+
Itraconazolo	+	+
Isoniazide*	+	+
Fenitoina*	++
Acido valproico*	++	+	+
Carbamazepina *	++
Didanosina*	++	++
Zalcitabina	++
Zidovudina*	+

* Farmaci responsabili di gravi epatopatie.

 

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