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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA

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 Ultimo aggiornamento: 23.12.2006

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IPERTENSIONE PORTALE

 

L. CHIANDUSSI - V. GALLO - R. QUADRI

 

 

La circolazione epatica presenta la singolare caratteristica di essere affidata a due diversi sistemi vascolari afferenti: la vena porta e l'arteria epatica. Tutto il sangue che attraversa il fegato viene drenato dalle vene epatiche nella vena cava inferiore e di qui all'atrio destro.

Per la sua vastità il distretto circolatorio epato-splancnico esercita un ruolo importante nella omeostasi circolatoria dell'organismo. Esso contiene infatti circa il 20% di tutta la massa sanguigna circolante ed è percorso nell'unità di tempo da una quantità di sangue pari a circa il 25% della portata circolatoria sistemica.

La circolazione epato-splancnica può essere definita come un insieme di circuiti disposti in serie e in parallelo, ciascuno dotato di una propria "resistenza": sono in "parallelo" i circuiti splenico, pancreatico e mesenterico; sono "in serie" i circuiti anzidetti, quello portale e quello epatico.

Nell'insieme il modello dell'emodinamica splancnica è quello di un sistema a bassa pressione (8-10 mmHg) controllato in condizioni fisiologiche più dal comportamento delle resistenze vascolari all'afflusso che da quello delle resistenze vascolari al deflusso.

Le resistenze maggiori sono situate a livello delle arteriole splancniche ed epatiche (7-14.000 dynes/sec/cm-5); a valle di queste si situano le resistenze venose porto-cavali di entità assai più modesta. Queste ultime si possono suddividere in presinusoidali portali, interessanti solo il flusso portale e pertanto assai difficilmente misurabili nell'uomo, ed in postsinusoidali, interessanti il flusso epatico totale. Queste ultime sono dell'ordine di 100-300 dynes/sec/cm-5. La loro importanza si fa preminente in tutte quelle affezioni che, interessando le vene sovraepatiche, l'albero vasale intraepatico, il parenchima epatico o la vena porta, determinano una ostruzione al deflusso splancnico, e pertanto una ipertensione portale.

In ogni altra condizione, pressione portale e flusso splancnico dipendono quasi esclusivamente dal comportamento delle resistenze arteriolari epatosplancniche e dell'emodinamica sistemica, in cui quella epatosplancnica è integrata.

In clinica indicazioni sufficienti a definire il comportamento del circolo epatosplancnico e sistemico, in cui esso si trova integrato, provengono dalla misurazione dei seguenti parametri:

1) pressione arteriosa media;

2) portata cardiaca;

3) pressione portale: misurazione diretta o indiretta (pressione venosa epatica occludente, intraepatica o endosplenica);

4) pressione venosa epatica libera;

5) flusso epatico.

Questi parametri consentono di calcolare:

a) le resistenze arteriolari periferiche;

b) le resistenze arteriolari epatosplancniche;

c) le resistenze venose postsinusoidali.

Ulteriori informazioni possono venire dall'ecotomografia, dalla misurazione del flusso venoso portale ed arterioso epatico, dello shunt intraepatico, della volemia totale, del tempo di circolo sistemico, della velocità media di circolo del letto portale, del volume di sangue splancnico. Sviluppo ed estensione dei circoli collaterali profondi possono essere valutati mediante ecotomografia, Rx del tratto digestivo alto, esofagogastroscopia, arteriografia splancnica, splenoportografia, venografia epatica retrograda, onfaloportografia, portografia diretta (percutanea o chirurgica), laparoscopia.

 

 

CLASSIFICAZIONE - PATOGENESI

 

- Ipertensione portale sovraepatica

 

AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA

SISTEMICA

 

1) pericardite costrittiva;

2)  scompenso cardiaco.

Nei pazienti affetti da pericardite costrittiva e da cardiopatie in scompenso si determina un significativo aumento della pressione venosa epatica occludente; esso riflette un analogo aumento della pressione venosa sistemica.

Il flusso epatico si presenta per lo più ridotto, anche se spesso in misura non significativa; come nelle cardiopatie scompensate cosi anche nella pericardite costrittiva la riduzione del flusso epatico è direttamente correlata alla riduzione della portata cardiaca.

Il consumo epatosplancnico di O2 è normale mentre la differenza A-V di O2 è molto aumentata.

Il volume di sangue splancnico è costantemente aumentato; tale aumento è in stretta e diretta correlazione con l'aumento della pressione venosa epatica bloccata. Con il ripristino del compenso, portata cardiaca e flusso epatico si normalizzano.

 

 

OCCLUSIONE DELLA VENA CAVA INFERIORE (AL DI SOPRA DELLO SBOCCO DELLE VENE SOVRAEPATICHE)

 

OCCLUSIONE DELLE VENE EPATICHE PRINCIPALI (SINDROME DI BUDD-CHIARI)

 

1) endoflebite epatica obliterante;

2) trombosi; sindrome mieloproliferativa (policitemia rubra vera); contraccettivi estroprogestinici; anticoagulante "ltipico"; altri stati di ipercoagulabilità; emoglobinuria notturna parossistica; traumi; grait versus hest reaction; epatite da raggi;

3) tromboflebite migrante.

La trombosi delle vene sovraepatiche si presenta spesso associata ad ostruzione parziale o totale della vena cava inferiore; quest'ultima talvolta la precede.

Sotto il profilo emodinamico si osserva un aumento marcatissimo delle resistenze vascolari epato-cavali (postsinusoidali) con riduzione parallela del flusso epatico.

La pressione intrasplenica si innalza, mentre nelle forme che si instaurano lentamente e sono compatibili con la vita si apre tra letto portale e sistemico un'estesa rete di anastomosi.

 

 

- Ipertensione portale

 

BLOCCO POSTSINUSOIDALE

 

1) "Veno-occlusivedisease"

- alcaloidi, tossine vegetali;

- farmaci citotossici (es. uretano);

-epatite da raggi.

Sia nella veno-occlusive disease prodotta dagli alcaloidi del Senecio e della Crotolaria fulva sia nell'epatite da raggi e per effetto di alcuni farmaci (uretano), si ha obliterazione delle vene centrolobulari e sublobulari da parte di tessuto connettivo lasso con necrosi centrolobulare e congestione sinusoidale prima, fibrosi centrolobulare poi. Aumentano le resistenze postsinusoidali e la pressione portale.

 

2) Epatite alcolica

Nell'epatite alcolica si osserva obliterazione fibrosa delle tributarie delle vene epatiche a causa di una sclerosi ialina centrale; la deposizione di materiale ialino alcolico irritante evoca una fibrosi perivenulare che si estende in sede subintimale con obliterazione del vaso. Ne consegue un aumento delle resistenze postsinusoidali.

3) Trasformazione parziale nodulare

 

BLOCCO INTRAEPAIICO (PARENCHIALE)

 

1) cirrosi epatica;

2) cirrosi biliare;

3) morbo di Wilson.

 

Emodinamica sistemica. In corso di cirrosi epatica la portata cardiaca aumenta in modo significativo. Si osserva contemporaneamente un incremento significativo della volemia totale, una riduzione moderata ma significativa della pressione arteriosa, una riduzione molto più marcata delle resistenze vascolari totali.

L'esistenza di uno stato circolatorio ipercinetico è confermata clinicamente dal frequente reperto di un soffio sistolico di eiezione, di un polso capillare, di iperemia delle estremità..

L'aumento della portata cardiaca è significativamente correlato in modo diretto col volume ematico e in modo indiretto con le resistenze periferiche.

Patogenesi delle alterazioni dell'emodinamica epatosplancnica  Nella cirrosi epatica la disorganizzazione della struttura vascolare intraepatica comporta una deconnessione delle anastomosi tra le piccole unità vascolari intraepatiche, sicché l'aumento della pressione venosa epatica occludente, che è identica nei cirrotici alla pressione venosa portale libera, riflette probabilmente sia un incremento delle resistenze vascolari presinusoidali che sinusoidali e postsinusoidali.

Si riduce il letto vascolare intraepatico, si manifesta una marcata fibrosi periportale con rarefazione e distorsione delle radicole portali (blocco presinusoidale), i sinusoidi si capillarizzano, se vi è steatosi questa li comprime, si deposita collageno negli spazi di Disse (blocco sinusoidale), le venule epatiche più fini, dislocate alla periferia dei noduli di rigenerazione, sono esse stesse compresse e collassate (blocco postsinuscidale).

Lungo le cicatrici bivenose centroportali decorrono inoltre anastomosi vascolari artero-portali che contribuiscono, forse, in parte, anch'esse, all'aumento della pressione portale.

Va infine ricordato che l'incremento della pressione sinusoidale porta nella cirrosi ad un aumento della formazione di linfa e del suo flusso nel dotto toracico.

Un aumento della produzione di linfa al di là della capacità del dotto di trasportarla può accentuare l'ipertensione portale, favorendo la formazione di ascite.

Pressione portale. La cirrosi di Laennec rappresenta nell'adulto la causa di circa il 95% dei casi di ipertensione portale. D'altra parte una ipertensione portale complica pressoché la totalità dei casi di cirrosi epatica.

Nei cirrotici, specie negli etilisti, la pressione venosa epatica occludente e la pressione venosa portale libera sono pressoché sovrapponibili qualunque sia il grado di aumento della pressione portale.

Costante e di notevole entità appare invece l'aumento del gradiente pressorio tra pressione venosa epatica occludente e libera.

In alcuni casi le resistenze collaterali porto-sistemiche sono pari o inferiori a quelle porto-cavali, il flusso portale rallenta e la splenoportografia fornisce false immagini di trombosi portale.

 

Flusso epatico portale. Nei soggetti normali tutto il sangue che affluisce dalle arterie splancniche (a. mesenteriche, a. epatica, a. splenica) attraversa il fegato; pertanto flusso epatico e flusso splancnico sono equivalenti tra loro.

Nei cirrotici invece parte del sangue portale defluisce lungo le collaterali portosistemiche; il flusso epatico risulta quindi inferiore al flusso splancnico in misura pari al flusso collaterale.

Nella cirrosi il flusso epatico è estremamente variabile: a volte aumentato, a volte normale, più spesso diminuito. Il suo comportamento è legato alla entità del blocco vascolare intraepatico, al numero ed all'ampiezza delle collaterali portosistemiche ed al comportamento della portata cardiaca e delle resistenze splancniche, che tendono nella cirrosi rispettivamente ad aumentare e a diminuire.

Poiché nelle cirrosi compensate il flusso epatico risulta in media pressoché normale, sommando ad es so il flusso collaterale ne risulta che molto probabilmente il flusso splancnico aumenta, parallelamente alla portata cardiaca. Il flusso epatico rappresenta invece per sé una frazione della portata cardiaca significativamente inferiore ai controlli.

Nella cirrosi scompensata le resistenze epatiche postsinusoidali subiscono un sensibile incremento ed un'ulteriore aliquota di sangue portale è deviata attraverso le collaterali.

Il flusso epatico si riduce significativamente e rappresenta una frazione sempre più ridotta della portata cardiaca.

Sia nelle cirrosi compensate, sia in quelle scompensate esiste tra flusso epatico e resistenze intra-epatiche una correlazione altamente significativa.

 

Flusso arterioso epatico e venoso portale. Il flusso arterioso epatico e quello venoso portale possono essere misurati separatamente mediante l'uso di flussimetri elettromagnetici o l'impiego di metodi basati sul principio di Fick o su tecniche di diluizione di indicatori che richiedono il cateterismo della vena porta.

Nella cirrosi epatica il flusso portale è sempre ridotto sia in valori assoluti sia come frazione del flusso epatico totale. In circa il 10% dei pazienti esso è marcatamente ridotto, talvolta persino invertito. Per un effetto miogenico di compenso la riduzione del flusso portale evoca un aumento del flusso arterioso epatico: dopo anastomosi porto-cava esso può aumentare dal 50 fino al 100% rispetto ai valori basali. Maggiore è l'incremento del flusso arterioso, migliori sembrano essere a distanza le prospettive di sopravvivenza.

Il rapporto tra flusso arterioso epatico e venoso portale è alterato o invertito anche nelle affezioni che interessano le radici portali (blocco presinusoidale) e sono complicate da ipertensione portale.

 

Flusso collaterale porto-sistemico. Shunt porto-polmonari. Nell'ipertensione portale è pressoché costantemente presente un circolo collaterale porto-sistemico.

Nei cirrotici in cui è stato misurato, sono stati riscontrati valori (% flusso portale) assai diversi tra loro e varianti nell'insieme da 0 a 100%. Anche in cirrotici con flusso epatico totale normale o elevato si possono riscontrare alte percentuali di flusso collaterale; ciò suggerisce che in molti casi di cirrosi il flusso splancnico sia normale o addirittura superiore ai valori normali e le resistenze splancniche, analogamente a quelle periferiche, diminuiscano.

In alcuni casi di cirrosi il tempo di circolo spleno-arterioso è assai ridotto per la presenza di cortocircuiti venosi tra milza e vene polmonari.Nei cirrotici anastomosi venose portopolmonari sono state evidenziate post-mortem; ne è stata inoltre dimostrata l'esistenza in vivo mediante iniezione endovenosa periferica ed intrasplenica in 85Kr.

 

Flusso epatico sinusoidale. Nelle cirrosi non tutto il sangue portale che arriva al fegato è funzionalmente utile: parte è shuntato direttamente nelle venule epatiche in corrispondenza dei setti fibrosi e con esclusione degli epatociti. Queste anastomosi porto-epatiche, o fistole interne di Eck, si formano per un processo di capillarizzazione da sinusoidi preesistenti inclusi nei setti. L'entità di sangue, che attraversa rispettivamente i sinusoidi (ed è funzionalmente utile) e le fistole interne di Eck, può venire misurata mediante somministrazione endovenosa di un colloide radioattivo, qualora se ne misuri il ritmo plasmatico di caduta e l'estrazione epatica.

Nelle cirrosi circa 1/3 del flusso epatico totale fluisce in media lungo le fistole interne di Eck.

 

Resistenze vascolari splancniche e portocavali. Nei cirrotici le resistenze splancniche, calcolate in base al presupposto che il flusso epatico totale equivalga a quello splancnico, sovraestimano le resistenze vere di quella percentuale del flusso epatico che imbocca le collaterali portosistemiche.

Tuttavia, specie nelle cirrosi compensate, in cui il flusso epatico si riduce di poco, mentre il gradiente pressorio arteroportale diminuisce significativamente, esse si presentano normali o ridotte. Tenendo conto dei valori percentuali medi di flusso collaterale è probabile quindi che le resistenze splancniche, analogamente a quelle periferiche, siano sensibilmente diminuite.

 

Nello stomaco, nella milza e nell'intestino sono state dimostrate nel cirrotico numerose anastomosi artero-venose. Tali anastomosi si aprirebbero in caso di riduzione del flusso epatico; la loro apertura sarebbe in ogni modo consensuale a quella di innumerevoli altre anastomosi artero-venose precapillari negli altri distretti vascolari, che si aprono, forse, per effetto di falsi neurotrasmettitori. L'apertura di anastomosi nell'area splancnica spiegherebbe così in molti cirrotici sia l'aumento del flusso splancnico e del contenuto in O2 del sangue portale, sia la riduzione delle resistenze splancniche.

Le resistenze porto-cavali si suddividono in resistenze presinusoidali al deflusso del sangue portale ed in resistenze postsinusoidali al deflusso epatico totale. Nella cirrosi vanno perdute le normali connessioni tra le piccole unità vascolari intraepatiche sicché la pressione venosa epatica bloccata misura non più la pressione sinusoidale, bensì quella portale. Risulta pertanto impossibile valutare separatamente le resistenze presinusoidali da quelle postsinusoidali, che aumentano globalmente (blocco intraepatico globale).

 

 

BLOCCO SINUSOIDALE E PRESINUSOIDALE

 

1) "Ipertensione portale sinusoidale"

Essa è caratterizzata da un'estesa fibrosi perisinusoidale e da blocco portoepatico.

 

2) Steatosi

Il blocco sinusoidale è dovuto a compressione dei sinusoidi da parte degli epatociti aumentati di volume.

 

3) Schistosomiasi

Nella schistosomiasi epatica le radici portali vanno incontro a processi di fibrosi ed atresia, con conseguente aumento del gradiente pressorio spleno-epatico.

Il flusso portale si riduce, il flusso arterioso epatico aumenta; come in tutte le altre condizioni in cui il flusso arterioso aumenta (fistole artero-venoso portali, anastomosi porto-cava con arterializzazione del moncone distale, venopatia portale obliterante), nell'arco di molti mesi od anni si manifesta una fibrosi perisinusoidale e perivenosa con aumento delle resistenze intraepatiche globali.

 

4) Fibrosi epatica congenita

Nella fibrosi epatica congenita le radici portali più piccole sono obliterate e si sviluppa ipertensione portale (blocco presinusoidale). Mentre la funzione epatica è essenzialmente normale, sono frequenti le emorragie da varici gastroesofagee.

La splenoportografia mette in evidenza un circolo collaterale ed alterazioni delle ramificazioni portali intraepatiche.

 

5) Venopatia portale obliterante

- sclerosi epatoportale;

-fibrosi portale non cirrotica;

-ipertensione portale idiopatica presinusoidale;

-arsenico, cloruro di vinile.

Una ipertensione portale senza causa apparente è di per sé una evenienza poco frequente. In pazienti con ipertensione portale cosiddetta idiopatica sono state descritte negli ultimi anni lesioni morfologiche a carico delle diramazioni portali extra ed intraepatiche, tali da spiegare e il comportamento delle variabili emodinamiche epatosplancniche misurate (flusso epatico normale o diminuito, blocco presinusoidale) e l'ipertensione portale (splenomegalia, varici) con funzione epatica conservata. Alla splenoportografia si nota dilatazione dell'asse splenoportale e, in alcuni casi, improvviso restringimento o scomparsa dei rami portali intraepatici. Le radici portali presentano pareti ispessite, sclerotiche fino ad obliterazione del lume; la flebosclerosi si estende a volte anche lungo i rami portali extraepatici.

Nella maggior parte dei casi l'eziologia della lesione è sconosciuta, in altri il processo è associato ad intossicazione cronica con arsenico o cloruro di vinile.

 

6) Processi infiltrativi

Nelle sindromi mieloproliferative, leucemie, linfomi, gli spazi portali e i sinusoidi sono talvolta infiltrati da tessuto emopoietico. Il flusso epatico è normale o aumentato; nei casi in cui è aumentato esso può contribuire assieme ai processi infiltrativi ed alla ridotta distensibilità vascolare intraepatica alla genesi della ipertensione portale.

 

7) Splenomegalia idiopatica tropicale

In Uganda ne sono stati descritti numerosi casi con ipertensione portale presinusoidale; i sinusoidi sono fittamente infiltrati di linfociti, si osserva inoltre un aumento del flusso epato-splancnico per incremento della quota splenica, che contribuisce ad aggravare il blocco presinusoidale e sinusoidale.

 

8) Tumori primitivi e secondari

I tumori primitivi del fegato si sviluppano per lo più in corso di cirrosi epatica; il processo canceroso tende ad invadere sia le radici portali sia le venule epatiche, contribuendo così ad innalzare la pressione nella vena porta. I tumori metastatici inducono un'ipertensione portale solo in casi eccezionali.

 

9) Epatite virale acuta

Nella fase acuta dell'epatite virale si possono riscontrare splenomegalia, modica ipertensione portale e varici esofagee.

Poiché la pressione venosa epatica occludente e le resistenze postsinusoidali non si modificano, L'ostruzione al deflusso portale deve risiedere a livello delle radicole portali o dei sinusoidi (blocco presinusoidale). Sia il flusso epatico sia il volume di sangue splancnico sono compresi entro limiti normali.

 

 

- Ipertensione portale preepatica

 

Occlusione della vena porta o splenica.   È dovuta a trombosi, a malformazioni congenite od a compressione estrinseca. In seguito a trombosi, qualunque ne sia la causa, la vena porta tende ad atrofizzarsi ed appare come un cordoncino duro e fibroso; all'interno, si osserva un groviglio di piccoli vasi venosi epatopeti vicarianti, dell'aspetto di un angioma cavernoso.

Sotto il profilo emodinamico si ha un aumento assoluto delle resistenze presinusoidali ed assai cospicuo della pressione intrasplenica. Il sangue portale si scarica attraverso un'ampia rete anastomotica porto-cavale.

 

- Ipertensione portale cosiddetta essenziale

 

L'ipertensione portale essenziale è per definizione una sindrome caratterizzata da ipertensione portale, assenza di ostacoli al deflusso spleno-portale ed epatico, fegato normale.

Casi di ipertensione portale senza ostacolo sono stati per lo più descritti in soggetti con splenomegalia primitiva tropicale o secondaria ad emopatia sistemica. Essa comporterebbe un aumento del flusso splenico e portale, e quindi della pressione portale; secondo altri invece l'aumento del flusso portale sarebbe secondario all'aprirsi, specie nella milza, di cortocircuiti artero-venosi.

L'ipertensione portale essenziale sarebbe pertanto dovuta ad un aumento primitivo del flusso splenico e portale. Sono tuttavia descritti casi di splenomegalia con flusso epatico elevato e pressione portale normale, nonché di ipertensione portale essenziale con flusso epatico normale.

D'altronde nella maggioranza dei casi in cui la pressione sovraepatica occludente è stata misurata, essa è risultata pressoché normale; questi dati indicano la presenza in molti soggetti di un blocco intraepatico, di tipo presinusoidale.

Esso potrebbe essere di natura funzionale od organica per la presenza di una fibro-sclerosi epato-portale.

In conclusione, mentre è perfettamente accettabile che, in analogia a quanto accade nelle fistole artero-venose, l'aprirsi di shunt artero-venosi splancnici porti ad una arterializzazione del sangue portale con aumento di flusso e pressione o che, per un aumento del flusso splenico da ipertrofia dell'organo, pressione e flusso portali subiscano un incremento, è verosimile che in diversi casi di cosiddetta ipertensione portale essenziale descritti sia presente una venopatia portale obliterante.

 

 

 

- Ipertensione portale da fistole arterovenose

 

L'arterializzazione del flusso portale, se emodinamicamente rilevante, può indurre la comparsa di un gradiente pressorio transepatico di modesta entità; un aumento più rilevante della pressione portale è evento più tardivo, secondario al graduale prodursi di una fibrosi del fegato (blocco presinusaidale o intraepatico). A questo stadio la correzione chirurgica delle fistole risulta inefficace.

 

 

DIAGNOSTICA

 

I metodi per la valutazione morfologica e funzionale del letto vascolare epatosplancnico sono di importanza pratica nella diagnosi e nel trattamento dell'ipertensione portale di qualunque eziologia, nella sindrome di Budd-Chiari, nelle affezioni dell'arteria epatica, nelle lesioni epatiche occupanti spazio e nell'esame morfologico del letto vascolare splancnico prima di un intervento chirurgico.

Secondo le conclusioni della conferenza di Acapulco (1974) sulla standardizzazione della nomenclatura, dei criteri diagnostici e della metodologia diagnostica delle affezioni epatiche, i test morfologici e funzionali di indagine del letto vascolare epatosplancnico possono venire suddivisi: in test di I grado, clinicamente importanti ed alla portata di qualunque centro; in test di II grado, utili ad una valutazione morfologica e funzionale più fine del letto vascolare, ma tecnicamente più impegnativi; ed in test di III grado, più sofisticati e di competenza strettamente specialistica.

I test di I grado sono costituiti dall'Rx dell'addome, dall'Rx del tratto digestivo alto (ricerca varici), dall'esofagogastroscopia (ricerca varici e/o altre lesioni sanguinanti).

I test di II grado sono rappresentati dall'arteriografia splancnica (visualizzazione della vascolatura arteriosa, capillare e venosa portale), dalla splenoportografia (visualizzazione del tronco splenoportale, dei rami portali intraepatici e dei sinusoidi), dalla venografia epatica retrograda (sindrome di Budd-Chiari), dalla cavografia, dalla splenomanometria, dalla misurazione della pressione portale e dei gradienti pressori.

I test di III grado sono rappresentati dall'onfaloportografia, dalla misurazione transumbilicale della pressione portale, da altri metodi di misurazione del flusso epatico (valutazione dell'emodinamica splancnica), dalla misurazione separata del flusso venoso portale ed arterioso epatico (valutazione preoperatoria per interventi di shunt porto-cava), dalla misurazione dello shunt intraepatico, dalla laparoscopia (ispezione dei vasi portali).

Più recentemente l'ecografia in tempo reale, affiancata eventualmente all'ecodoppler, ha rivoluzionato la diagnostica dell'ipertensione portale, fornendo dati di grande importanza clinica sul distretto venoso portale.

I segni ecografici indicativi di ipertensione portale sono:

1) aumento di calibro dei vasi venosi portali in espirazione;

2) riduzione delle escursioni respiratorie di calibro dei vasi;

3) pervietà ed ectasia della vena ombelicale;

4) pervietà ed ectasia della vena gastrica sinistra e/o delle vene gastriche brevi.

  È inoltre possibile accertare la presenza di trombosi della vena porta, monitorizzare l'impiego di farmaci vasoattivi, valutare direzione ed entità del flusso portale, giudicare della pervietà di uno shunt derivativo chirurgico. Più difficile invece predire, in base ai segni ecografici di ipertensione portale, la presenza od assenza e il grado di eventuali varici esofagee.

 

ASPETTI CLINICI

 

L'ipertensione portale può dar luogo a numerose manifestazioni cliniche; esse sono l'espressione delle seguenti complicazioni anatomo-funzionali:

1) sviluppo di circoli collaterali portosistemici (varici gastro-esofagee);

2) shunt diretto di sangue portale nelle cave (encefalopatia epatica);

3) congestione dei visceri addominali (malassorbimento) e splenomegalia (ipersplenismo con piastrinopenia).

In particolare, l'aumento delle resistenze porto-cavali al deflusso splancnico determina l'apertura di nuove vie di scarico portale a minori resistenze. Ricordiamo il circolo collaterale gastroesofageo, le vene spleno-gastriche, spleno-lombari, spleno-renali, la vena ombelicale e quelle periombelicali, il circolo perirettale.

Di tutte queste collaterali sono dimostrabili all'esame obiettivo solo quelle, situate alla superficie addominale, che connettono le vene periombelicali con le epigastriche e le mammarie (caput Medusae). Se le vene ombelicali e periombelicali sono di notevole ampiezza, potrà essere percepito all'altezza dell'ombelico un fremito ed un rumore di soffio (sindrome di Cruveilhier-Baumgarten).

Gli altri circoli collaterali possono essere evidenziati solo mediante esami ecografici, strumentali o radiologici.

Gli indicatori di conferma di ipertensione portale nella cirrosi sono pertanto costituiti da:

1) splenomegalia >= 13 cm;

2) piastrinopenia <= 140.000/mm3;

3) varici esofagee;

4) diametro ecografico della vena porta > 1,3 cm, più assenza di variazioni respiratorie di calibro.

Gli indicatori di esclusione sono: 1) piastrine > 240.000 mm3 e 2) diametro ecografico vena porta < 1,1 cm.

Per quanto riguarda la prevalenza e l'incidenza delle varici nella cirrosi, esse sono presenti nel 40% dei pazienti alla prima osservazione. Lo sviluppo di varici ex novo coinvolge 10-15 pazienti/100 pazienti/anno; esse aumentano di dimensioni da "piccole" a "grosse" in circa 15 pazienti/100 pazienti/anno.

La conseguenza più drammatica dello sviluppo dei circoli venosi collaterali è rappresentata dalla rottura delle varici sottomuco se gastroesofagee, con conseguenti ematemesi e melena.

In cirrotici non selezionati per la presenza di varici, l'incidenza di emorragia è di 5/100 pazienti/anno, in cirrotici con varici è di 15/100/anno.

Il più importante indicatore di rischio a sanguinare è rappresentato dalle dimensioni: pazienti con varici di grosse dimensioni presentano un rischio cinque volte maggiore rispetto a pazienti con varici piccole o medie. Altri indicatori di rischio sono le varici di colore blu e/o segni endoscopici del "rosso", un gradiente portale > 12 mmHg, una pressione endovariceale > 20 mmHg.

L'emorragia digestiva superiore è causa di morte nel 15% dei pazienti cirrotici.

La mortalità di un episodio emorragico è del 30% circa a 6 settimane; l'incidenza di risanguinamento è del 60% circa ad 1 anno.

Nel 30% circa dei casi di ematemesi e melena nei cirrotici la causa dell'emorragia è rappresentata da altre affezioni, quali la sindrome di Mallory-Weiss, la gastrite erosiva, l'ulcera peptica, l'esofagite, la duodenite (necessaria per la diagnosi è l'endoscopia d'urgenza).

 

ASPETTI TERAPEUTICI

 

Il trattamento dell'ipertensione portale, quando, come di solito accade, non si può influire in modo significativo sulla affezione che la determina, coincide di fatto con il trattamento profilattico o curativo delle manifestazioni cliniche secondarie, ed in particolare con la profilassi ed il trattamento delle emorragie gastroesofagee che ne rappresentano l'aspetto clinico più grave e diretto.

In generale il trattamento dell'emorragia da varici può essere di 3 tipi: profilattico (medico, scleroterapico, chirurgico in pazienti portatori di varici che non hanno mai sanguinato), d'emergenza (in corso di emorragia, ed in tal caso esso può essere medico, scleroterapico o chirurgico) ed infine terapeutico profilattico (medico, scleroterapico o chirurgico in pazienti che hanno già sanguinato una o più volte). Gli interventi chirurgici più noti per l'ipertensione portale sono rappresentati dagli shunt porto-sistemici, in particolare quelli porto-cavali, termino-laterali e latero-laterali e, tra i distali, quelli spleno-renali; negli ultimi anni hanno tuttavia progressivamente guadagnato il favore dei chirurghi gli shunt portosistemici distali e/o selettivi, in particolare lo shunt spleno-renale selettivo distale di Warren e Britton.

 

In ogni specialità medica vi è sovente notevole imbarazzo per la scarsità di trial clinici randomizzati, controllati ed appropriatamente condotti per la valutazione di terapie vecchie e nuove. Gli epatologi tuttavia possono, con un certo orgoglio, vantare un'alta percentuale di trial prospettivi randomizzati condotti negli ultimi anni. Mi riferisco in particolare ai trial relativi alle derivazioni portali profilattiche e terapeutiche.

Negli ultimi anni sono stati condotti 8 trial adeguatamente controllati per la valutazione dell'efficacia degli shunt portocavali: 4 si riferiscono agli shunt profilattici e 4 agli shunt terapeutici (vedi oltre).

Cumulando i dati dei trial controllati profilattici, si nota che la presenza dei sanguinamenti dopo shunt si riduce; non vi è tuttavia alcuna differenza statisticamente significativa, quanto a sopravvivenza, tra pazienti con shunt e controlli; semmai vi è una tendenza per i soggetti trattati a vivere di meno.

  È da rilevare però che i pazienti non furono selezionati in base ad un maggiore o minor rischio predittivo di sanguinamento.

Più recentemente sono state condotte diverse sperimentazioni controllate sull'efficacia profilattica della scleroterapia e dei,B-bloccanti. Mentre i risultati della scleroterapia appaiono eterogenei e non conclusivi, l'impiego dei beta-bloccanti riduce significativamente e concordemente la frequenza del primo sanguinamento in tutti i cirrotici, eccetto che negli ascitici. Più sfumato l'impatto sulla mortalità.

In corso di emorragia da varici (accertata endoscopicamente d'urgenza) si impone viceversa un trattamento d'emergenza, che può essere medico, scleroterapico o chirurgico.

Se noi guardiamo al passato, possiamo osservare che la mortalità associata ad emorragia digestiva alta, in cirrotici trattati con metodi convenzionali (1942-1%8) su un totale di 1100 pazienti, varia dal 40 all'80%, ed è in media del 67%.

Nei casi sottoposti ad anastomosi porto-cava d'urgenza (1959-1975) essa è compresa invece tra il 20 ed il 57%, ed è in media del 40%. Trattasi tuttavia di analisi statistiche retrospettive, non di studi prospettivi controllati, che sono gli unici in grado di garantire una reale significatività statistica e clinica dei risultati osservati.

La loro validità va in ogni caso ridiscussa alla luce dei rilevanti progressi compiuti in questi ultimi anni nella diagnostica e nel trattamento conservativo delle emorragie da varici, mentre nuovi tipi di shunt distali e/o selettivi stanno progressivamente sostituendo le anastomosi portacava tradizionali.

Entro poche ore dall'inizio della emorragia, se prescelto come trattamento sistematico in questi casi, o laddove non si raggiunga il controllo dell'emorragia con presidi medici o con la scleroterapia, si può ricorrere ad uno dei vari interventi chirurgici d'emergenza, quali la legatura delle varici, la legatura transesofagea, gli shunt porta-cava d'emergenza.

Mentre è opinione diffusa, anche se non controllata, che gli shunt d'emergenza debbano essere abbandonati nei pazienti con grave insufficienza epatica, cresce l'esigenza che trial prospettivi randomizzati controllati verifichino la relativa efficacia dei vari tipi di intervento medico o chirurgico proposti ed indichino la corretta strategia da seguire nel trattamento dei pazienti meno gravi.

Per quanto riguarda la profilassi dei risanguinamenti (chi ha sanguinato una volta ha due probabilità su tre di sanguinare ancora), i quattro trials randomizzati e controllati per valutare l'efficacia dello shunt porta-cava terapeutico indicano concordemente una riduzione significativa del risanguinamento, che si associa però ad un aumento significativo della frequenza di encefalopatia, mentre la mortalità non si modifica.

Sperimentazioni successive non hanno rilevato alcuna differenza in frequenza di risanguinamenti e mortalità tra shunt porta-cava e shunt selettivi spleno-renali (Warren) e/o distali.

Più recentemente numerose sperimentazioni controllate hanno evidenziato in modo omogeneo come la scleroterapia riduca significativamente sia il rischio di risanguinamento sia la mortalità a distanza di pazienti che hanno già sanguinato. Confrontando la scleroterapia con gli shunt, si nota che gli shunt sono più efficaci nell'abbassare la frequenza dei risanguinamenti; aumenta però il rischio di encefalopatia, mentre la mortalità è simile.

Anche i beta-bloccanti riducono significativamente ed in modo omogeneo i risanguinamenti, con una tendenza alla riduzione della mortalità; sembrano tuttavia sottrarsi al beneficio i cirrotici, specie etilici, scompensati.

Il confronto tra, beta-bloccanti e scleroterapia non sembra dimostrare differenze significative: rischio di risanguinamento e mortalità sono simili. Mancano dati di confronto tra scleroterapia e shunt selettivi distali. In conclusione, sia i beta-bloccanti sia la scleroterapia e le derivazioni porto-cavali hanno una qualche efficacia nel ridurre il rischio di risanguinamento; solo la scleroterapia è in grado, tuttavia, di ridurre la mortalità.     

 

 

Letture consigliate

 

 

Benhamou J.P., Lebrec D.: Portal Hypertension. Saunders Co., London , 1985.

Berk P.D.: Hermodynamics and liver disease. Seminars in Liver Disease, 6, n. 4, 1986.

Burroughs A.K.: Methodology and reviews of clinical trials in portal hypertension. Excerpta Medica, Amsterdam – New York, 1987.

Orloff M.J., Stipa S., Ziparo U.: Medical and surgical problems of protal hypertension. Serono Symposium, n. 34, Academ Press, London, 1980.

Pagliaro L.: Ipertenione portale ed emorragia digestiva nella cirrosi. Il Fegato, 34, n. 7, 1988.

Westaby D., Mc Dougall B.R.D., Williams R.: Varieceal bleeding. Pitman, 1982.

 

 

L. Chiandussi

Titolare Cattedra di Patologia Speciale Medica B

Università di Torino

 

 

V. Gallo

Ricercatore Confermato

Università di Torino

 

 

R. Quadri

Assistente Cattedra di Patologia Speciale Medica B

Università di Torino

 

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