ARGOMENTI DI TERAPIA MEDICA

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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA

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Ultimo aggiornamento: 23.12.2006

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ELEMENTI DI ARITMOLOGIA PER LA MEDICINA D’URGENZA

FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA

ASPETTI CLINICI

Assenza di sintomi

Sintomi: cardiopalmo aritmico, angor, vertigini, prelipotimia, sincope, dispnea

Segni: ipotensione, insufficienza ventricolare sin.

EZIOLOGIA

Cardiopatie (valvolare, ischemica, ipertensiva; cardiomiopatie, pericardite)

Malattia del nodo del seno

Sindrome da preeccitazione

Ipertiroidismo

Pneumopatie (BPCO, embolia polmonare)

Disionie

Isolata (Lone Atrial Fibrillation)

Abuso alcoolico

ASPETTI ECG

Costante irregolarità degli intervalli R-R, con frequenza ventricolare media < 180/min.

Attività elettrica atriale desincronizzata con morfologia delle onde f del tutto irregolare e frequenza superiore a 400/min. Le onde f sono meglio visibili in D2, D3, aVF, V1.

Le onde f possono essere: - a basso voltaggio e quindi scarsamente visibili (<0,5 mm) - a voltaggio relativamente più elevato (>0,5 mm).

In presenza di onde f ed intervalli R-R regolari: blocco AV totale con ritmo di scappamento:

- giunzionale (QRS stretto) con modesta bradicardia

- idioventricolare (QRS largo) con spiccata bradicardia.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Fibrillazione Atriale (FA) a QRS larghi

- FA con blocco di branca stabile preesistente (confronto con ECG precedenti)

- FA con conduzione ventricolare aberrante (relazione con la frequenza ventricolare media, morfologia prevalentemente del QRS tipo BBD)

- FA associata a preeccitazione ventricolare tipo WPW (evidenza

di onda delta)

Tachicardia atriale caotica

Tachicardia atriale focale con conduzione AV variabile

Flutter atriale

Tremori muscolari

TRATTAMENTO

Obiettivi terapeutici:

1° approccio:

cardioversione farmacologica o elettrica

- Stabilità emodinamica

- Recente insorgenza (< 3 gg)

Propafenone 2 mg/Kg in 10 min à (se persiste FA)

infusione: 0,007 mg/Kg/min per 2 ore, fino ad un massimo di 12 ore

Se persiste FA: wash-out di 6 ore,

Digitale + Chinidina Digitale 0,5 mg e.v., dopo 4-6 ore: 0,25 mg e.v.

quindi

Chinidina solfato 200 mg per os ogni 2 ore fino ad un max di 1 g

oppure

Amiodarone 5 mg/Kg e.v. in 15 min à (se persiste FA) 15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore

N.B.: Accesso venoso su grossa vena (possibili tromboflebiti)

- Stabilità emodinamica

- Non recente insorgenza (> 3 gg)

Scoagulazione con anticoagulanti orali per 3 settimane prima del tentativo di

conversione farmacologica o elettrica. E’ consigliabile, nel frattempo, associare

farmaci in grado di controllare la frequenza ventricolare (Digitale, Verapamil o

beta-bloccante). Mantenere il trattamento anticoagulante fino a 2-4 settimane

dopo la cardioversione.

Cardioversione elettrica

150 à 200 à 360 Joules

Controindicazioni relative alla cardioversione elettrica:

- insufficienza ventricolare sin. acuta

- malattia del nodo del seno (in assenza di pacemaker)

N.B.: Sospendere la somministrazione della Digitale 24 ore prima della cardioversione elettrica

- Instabilità emodinamica (Sindrome

da bassa portata o shock)

Cardioversione elettrica d’urgenza con le stesse modalità viste precedentemente. La cardioversione elettrica effettuata in pazienti digitalizzati può causare il manifestarsi di un’aritmia ventricolare indotta da Digitale. Pertanto è consigliabile seguire la seguente procedura:

Shock Test : scarica: 5 - 10 Joules

In caso di comparsa di aritmie

ventricolari frequenti o ripetitive:

Lidocaina in bolo 1,5 mg/Kg

Cardioversione elettrica 150 à 200 Joules

2° approccio:

riduzione della frequenza ventricolare

FARMACO DOSE OPZIONE ELETTIVA IN CASO DI

Digitale e.v. 0,5 mg à dopo 6 ore: 0,25mg scompenso cardiaco

Verapamil e.v. 5-10 mg in 5-10 min

(1 mg/min) à infusione continua cardiopatia ischemica

(senza scompenso)

Metoprololo e.v. 5 mg in 5 min, ripetibili dopo 15-20 min ipertiroidismo

PROFILASSI

Indicazioni:

- FA frequentemente recidivanti e/o fortemente sintomatiche

- FA nel W.P.W.

- FA con episodi di embolia

Non indicazioni:

- Primo episodio

- Forme sporadiche ed autolimitantesi

Farmaci di scelta:

Propafenone 450 - 900 mg/die

In caso di insuccesso del trattamento con Propafenone

Chinidina 500-1000 mg/die

FLUTTER ATRIALE

ASPETTI CLINICI

Asintomatico

Cardiopalmo

Segni e sintomi di bassa portata

Angor

Astenia

EZIOLOGIA

Cardiopatie (valvolare, ischemica, ipertensiva; cardiomiopatie, pericardite)

Malattia del nodo del seno

Sindrome da preeccitazione

Ipertiroidismo

Broncopneumopatie

Farmaci (Digitale, antiaritmici)

Idiopatica

ASPETTI ECG

Attività elettrica atriale sincronizzata con aspetto delle onde F regolari a dente di sega, meglio visibili in D2, D3, aVF e V1, senza linea isoelettrica interposta.

Tipo 1

- Frequenza onde F 250-320/min.

- Risposta ventricolare tipicamente 2:1, raramente 1:1 per presenza di via anomala (WPW) o per effetto di farmaci che riducono la refrattarietà del nodo AV (es. Chinidina)

Morfologia onde F

Comune - - + in D2, D3, aVF

Non comune + + in D2, D3, aVF

Tipo 2

- Frequenza onde F > 320 min.

- Risposta ventricolare con blocco variabile

- Morfologia onde F variabile da caso a caso.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Tachicardie parossistiche sopraventricolari

Tachicardia atriale caotica

TRATTAMENTO

Elettivo: stimolazione atriale transesofagea

In caso di non praticabilità o insuccesso:

a) Stabilità emodinamica

Digossina e.v. 0,5 mg à dopo 4-6 ore: 0,25 mg; dopo 4-6 ore: 0,25 mg

e/o

Verapamil e.v. 5-10 mg in 5-10 min (1 mg/min)

oppure

Amiodarone e.v. 5 mg/Kg in 15 min à infusione continua 15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore

b) Instabilità emodinamica

Cardioversione elettrica sincronizzata 50 Joules con successive scariche crescenti

N.B.: Nel Flutter Tipo II con stabilità emodinamica: Propafenone

Nel Flutter associato a WPW è:

Ÿ indicato : Propafenone

Ÿ controindicati: Digitale, Verapamil, Amiodarone.

PROFILASSI

Indicazioni:

- Episodi ricorrenti e/o sintomatici

- Sindrome da preeccitazione

- Malattia del nodo del seno

Farmaci di scelta:

Propafenone 450 - 900 mg/die

In caso di insuccesso del trattamento con Propafenone

Chinidina 500-1000 mg/die

TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI

(a carattere parossistico)

A QRS STRETTO

ASPETTI CLINICI

Cardiopalmo

Sintomi e segni di bassa portata: sincope, vertigini, ipotensione

EZIOLOGIA

"A cuore sano"

Cardiopatie (ischemica, valvolare, ipertensiva; cardiomiopatie)

Sindrome da preeccitazione

Broncopneumopatie

Disionie

Ipertiroidismo

ASPETTI ECG

RR ritmico con frequenza variabile 150 - 250 min

Presenza di onde P’ che possono precedere, seguire o essere all’interno del QRS:

- tachicardia atriale ectopica: R-P’ > P’-R

- tachicardia atriale con blocco 2:1 o maggiore (possibile intossicazione digitalica)

- tachicardia giunzionale: P’ non identificabile perchè iscritto nel QRS o R-P’ < P’-R

(se R-P’ > 70 msec: rientro su via accessoria)

(se R-P’ < 70 msec: rientro intranodale)

N.B.: Ricerca dell’onda P’ nelle derivazioni che meglio esplorano

l’atrio (D2, D3, aVF, V1).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Flutter atriale

Tachicardia sinusale

Utile la stimolazione vagale (massaggio del seno carotideo o manovra di

Valsalva)

Tachicardia sinusale rallentamento graduale e temporaneo

Tachicardia atriale ectopica nessun effetto / possibile blocco AV

Tachicardia giunzionale interruzione brusca / nessun effetto

Flutter atriale aumento del grado di blocco AV / nessun effetto

TRATTAMENTO

a) Stabilità emodinamica

Ÿ TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA

Propafenone e.v.

2 mg/Kg in 10 min à infusione 0,007 mg/Kg/min

o in alternativa

Amiodarone e.v.

5 mg/Kg in 15 min à infusione continua

15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore.

Ÿ TACHICARDIA ATRIALE CON BLOCCO

(escludere intossicazione digitalica o disionia)

Amiodarone e.v.

5 mg/Kg in 15 min à infusione continua

15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore.

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro intranodale)

Stimolazione vagale

Verapamil e.v.

5-10 mg in 5-10 min

Stimolazione vagale

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro su via accessoria)

Stimolazione vagale

Propafenone e.v.

2 mg/Kg in 10 min à infusione 0.007 mg/Kg/min

b) Instabilità emodinamica

Cardioversione elettrica sincronizzata

50 à 100 Joules

PROFILASSI DELLE RECIDIVE

Indicazioni:

forme ricorrenti sintomatiche o mal tollerate

Farmaci di scelta:

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro intranodale)

Propafenone 450-900 mg/die

Verapamil 240-480 mg/die

Metoprololo 100-200 mg/die

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro su via accessoria)

Propafenone 450 - 900 mg/die

BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI e TACHICARDIA

VENTRICOLARE NON-SOSTENUTA

ASPETTI CLINICI

Assenza di sintomi

Sintomi:

- cardiopalmo aritmico

- senso di angoscia

- offuscamento visivo, vertigine, prelipotimia

- precordialgie atipiche (prolasso valvolare mitralico)

EZIOLOGIA

Cardiopatie (ischemica, valvolare, ipertensiva; cardiomiopatie)

"A cuore sano"

Farmaci (Digitale, antiaritmici, amine simpaticomimetiche, farmaci psicotropi)

Ipertiroidismo

Disionie

Abuso di caffè, thè, cioccolata, alcool

Tabagismo

Stress

ASPETTI ECG

1) Caratteristiche distintive:

precocità del battito ectopico (non preceduto da onda P ectopica)

morfologia dei complessi QRS a tipo BBS o BBD con onda T invertita rispetto al QRS

presenza di pausa compensatoria

interpolazione del battito ectopico tra due battiti sinusali in presenza di bradicardia

2) Morfologia:

monomorfi

polimorfi

3) Frequenza:

rari

sporadici

frequenti (a ritmo bigemino, trigemino, quadrigemino)

4) Ripetitività:

coppie

triplette

salve (3-5 BEV consecutivi)

tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS) ( > 6 BEV consecutivi, di durata < 30 sec)

5) Precocità:

fenomeno R su T (BEV sulla branca ascendente o apice dell’onda T).

TRATTAMENTO

Obiettivi della terapia:

Ÿ correzione delle cause scatenanti

Ÿ controllo delle aritmie a rischio (aritmie in fase acuta di infarto miocardico, TVNS con storia di sincope)

Lidocaina e.v.

1.5 mg/Kg in bolo à 120 microg/Kg/min per 25’ à 30 microg/Kg/min

PROFILASSI

Assenza di cardiopatia:

eliminazione dei fattori scatenanti

terapia farmacologica in caso di persistenza dei BEV sintomatici:

- ansiolitici

- beta-bloccanti

- Antiaritmici con attività anti-adrenergica (Propafenone)

Presenza di cardiopatia:

- valutazione cardiologica completa

TORSIONE DI PUNTA

ASPETTI CLINICI

Sintomi

- offuscamento visivo

- vertigini

- sincope

EZIOLOGIA

Forme congenite (QT lungo congenito)

- Sindrome di Jerwell-Lange-Nielsen (con sordità)

- Sindrome di Romano-Ward (senza sordità)

Forme acquisite

- Disionie (ipokaliemia, ipomagnesiemia, etc.)

- Farmaci: Idroclorotiazide, Furosemide, Indapamide, Chinidina, Disopiramide, Sotalolo, Amiodarone, anti-depressivi triciclici (Imipramina, Amitriptilina etc)

ASPETTI ECG

Cicli di QRS con bipolarità alternante con frequente tendenza alla regressione spontanea (durata di 5-20 sec)

Ventricologrammi slargati, parossistici, con R-R irregolare

Modificazione dell’ampiezza del QRS in ciascun ciclo con aspetto sinusoidale

Frequenza ventricolare: 200-250/min (range: 150-300)

N.B.: Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare

SEGNI ECGRAFICI DI ALLARME

QT lungo (T allargata, bifasica, invertita)

Onde U (spesso a polarità opposta alla T e di ampiezza maggiore)

Grave bradicardia (BAV totale)

Elevata variabilità dei cicli R-R: lungo-corto

TRATTAMENTO

Rimozione delle cause e correzione della disionia con Potassio

e Magnesio

Solfato di Magnesio: bolo e.v. 1-2 g in 5-10 min à infusione 1-2 g/h per 4-6 ore

Cloruro di Potassio: 10 m Eq/h fino a correzione della disionia

Incremento frequenza cardiaca

Isoproterenolo: 0,01-0,02 microg/Kg/min per infusione continua fino a stabilizzazione

oppure

Atropina e.v.: bolo e.v. 0,5 mg, ripetibile ogni 10’ fino ad un max di 3 mg

Elettrostimolazione temporanea

100-120/min: atriale o ventricolare

Nella forma congenita e nell’intossicazione da antidepressivi triciclici:

Metoprololo

Controindicazioni: Isoproterenolo ed Atropina

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI

Arresto cardio-circolatorio:

- perdita di coscienza (possibili scosse tonico-cloniche)

- assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci

- respirazione assente

EZIOLOGIA

Cardiopatia [ ischemica sia acuta (IMA), che post-infartuale; cardiomiopatie]

Degenerazione di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta, flutter ventricolari, fenomeno R/T)

Ipercapnia e acidosi

Folgorazione

Annegamento in acque ghiacciate

ASPETTI ECG

Attività elettrica ventricolare totalmente desincronizzata con morfologia costituita da una successione caotica di deflessioni con:

- varia ampiezza e morfologia: basso voltaggio (<5 mm), alto

voltaggio (> 5 mm)

- frequenza variabile (mal definibile) tra 150-300/min

TRATTAMENTO

Defibrillazione elettrica

DC-Shock 360 Joules

(ripetibile una seconda volta)

se FV recidiva

se FV persiste

Efficace

Lidocaina e.v.

100 mg in bolo

RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE

Ÿ intubazione oro-tracheale e ventilazione con Ossigeno

Ÿ somministrazione di Adrenalina tramite:

- accesso venoso centrale (1 mg in bolo)

- via oro-tracheale (2,5 mg/10 ml soluz. fisiologica)

Ventilazione con Ossigeno fino a stabilizzazione clinica

oppure

Amiodarone e.v.

DC-Shock 360 Joules ripetibile

Note:

Ÿ Attuare la defibrillazione elettrica il più precocemente possibile, perchè la probabilità di successo si riduce rapidamente in funzione del tempo (massimo successo entro 90 sec).

Ÿ Associare la RCP per mantenere un’adeguata perfusione cerebrale e miocardica.

Ÿ Usare defibrillatori a ricarica veloce (3 scariche in 30 sec).

PROFILASSI

1,5 mg/Kg e.v. in 5’ à infusione: iniziare con Lidocaina e.v. 120 microg/Kg/min e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min fino a stabilizzazione clinica.

BRADICARDIA SINUSALE

ASPETTI CLINICI

Assenza di sintomi

Sintomi:

- offuscamento visivo

- vertigini

- prelipotimia, lipotimia

EZIOLOGIA

Aumento del tono vagale:

- in atleti

- patologie cardiache (IMA inferiore)

- patologie extracardiache (emorragie digestive, lesioni cerebrali)

Farmaci (beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Amiodarone, Clonidina)

ASPETTI ECG

Ritmo sinusale con frequenza < 60/min

TRATTAMENTO

Paziente asintomatico:

Osservazione

Paziente sintomatico:

Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile

P.M. temporaneo in casi selezionati

BLOCCHI SENO-ATRIALI

ASPETTI CLINICI

Assenza di sintomi

Sintomi:

- offuscamento visivo

- vertigini

- prelipotimia, lipotimia

EZIOLOGIA

Alterazioni degenerative del sistema di conduzione, eventualmente associate a cardiopatia organica

Ipertono vagale

ASPETTI ECG

I grado

Non identificabile all’ECG di superficie (solo bradicardia sinusale)

II grado

tipo 1

Progressivo accorciamento degli intervalli P-P sino ad una pausa sinusale inferiore al doppio del ciclo di base.

tipo 2

Presenza di pause sinusali multiple esatte degli intervalli P-P con un rapporto 2:1 o 3:1

III grado

Pause sinusali prolungate con ritmo di scappamento

TRATTAMENTO

Paziente asintomatico:

Osservazione

Paziente sintomatico:

Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile

P.M. temporaneo in casi selezionati

SINDROME BRADICARDIA-TACHICARDIA

(Sick-sinus syndrome)

ASPETTI CLINICI

Assenza di sintomi

Sintomi:

- cardiopalmo (in relazione agli episodi tachiaritmici)

- offuscamento visivo

- lipotimia

- sincope

EZIOLOGIA

Alterazioni degenerative del nodo del seno associate o no a cardiopatia organica

ASPETTI ECG

Alternanza di bradicardia sinusale con episodi parossistici di fibrillazione atriale, flutter atriale o tachicardia sopraventricolare, generalmente seguiti da pausa patologica post-tachicardica

TRATTAMENTO

Paziente sintomatico:

Stimolazione elettrica temporanea per asistolia prolungata post-tachicardica

BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI (AV)

ASPETTI CLINICI

Assenza di sintomi

Sintomi:

- offuscamento visivo

- lipotimia

- sincope

Segni:

- scompenso cardiaco

- angina pectoris

EZIOLOGIA

Alterazioni degenerative della giunzione AV associate a cardiopatia organica (ischemica, reumatica, congenita; cardiomiopatie) o no (Malattia di Lev, Lenègre)

Infarto miocardico acuto

Ipertono vagale

Farmaci (beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Digitale)

ASPETTI ECG

I grado

PQ > 0,20 sec

II grado

tipo 1 di Mobitz (Luciani-Wenckebach)

Progressivo allungamento dell’intervallo PQ seguito da una P bloccata in presenza di onde P sinusali ritmiche tipo 2 di Mobitz

Presenza di onde P bloccate ritmicamente ad intervalli 2:1 (BAV di grado avanzato), 3:1, 4:1, ecc.

Sulla base di un ECG di superficie non è possibile stabilire se un blocco AV 2:1 sia di tipo 1 o 2.

III grado

Completa interruzione della conduzione AV. Si osservano delle onde P ed un ritmo di scappamento giunzionale (a QRS stretti) o

idioventricolare (a QRS larghi) tra loro dissociati.

TRATTAMENTO

Tipo di Blocco Sede Anatomica Sintomi Trattamento

I Grado - Nodo AV Assenti Osservazione

II Grado

- tipo 1

- tipo 2

- Nodo AV Assenti o presenti Osservazione

Atropina

- Fascio di His-branche

- Nodo AV (rarissimo) Assenti o presenti Pacemaker temporaneo

Grado avanzato - Fascio di His-branche

- Nodo AV (rarissimo) Assenti o presenti

QRS largo Pacemaker temporaneo

III Grado - Nodo AV

- Fascio di His-branche stretto

Atropina

Blocchi AV ed IMA (fase iperacuta)

- IMA Inferiore

(in prevalenza interessamento del nodo AV) tipo di blocco Trattamento

I Grado Osservazione

II Grado tipo 1

III Grado Atropina e.v. 0,25 mg in bolo, ripetibile

II Grado tipo 2 Pacemaker temporaneo

- IMA Anteriore (possibile interessamento del setto)

I Grado Osservazione

II Grado tipo 1 Atropina

II Grado tipo 2 Pacemaker Temporaneo

Avanzato

III Grado

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Ultimo aggiornamento: 13.10.2001

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