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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA
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Ultimo aggiornamento: 23.12.2006
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Miscellanea gastro-intestinale
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IT">1. COLICA GASSOSA DEL LATTANTE
Inizia verso la terza settimana e si risolve spontaneamente verso
la nona-dodicesima.
Spesso è in causa un’intolleranza, ad esempio al latte vaccino,
(impiegare un latte ipoallergico:Isomil Abbot) o al latte materno
(la madre dovrà rispettare una dieta ipoallergica, senza latte
e derivati, uovo, cioccolata, agrumi e pomodori). Spesso la
madre è un tipo ansioso e dovrà essere tranquillizzata.
La somministrazione di antispastici (vedi cap. 4) è gravata di
effetti collaterali, il Mylicon 10-20 gtt ha un’efficacia dubbia.
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IT">2. NAUSEA E VOMITO
Davanti ad un paziente che vomita occorre, come sempre, ricer-care
le cause e combatterle queste (intossicazione digitalica,
occlusione intestinale, pancreatite, edema cerebrale ecc.). Quando
la rimozione delle cause non è possibile, come nel caso del vomito
in corso di uremia, terapie antiblastiche, neoplasie generalizzate,
gastroenteriti virali, si ricorrerà ai farmaci sintomatici.
Schema di trattamento:
- Ricerca e trattamento delle
cause:
Terapie antiblastiche, patologie intestinali (occlusioni, perfora-zione,
tremori), gastriti, pancreatiti, epatopatie, colecistopatie,
processi espansivi endocranici, labirintopatie, cause metaboliche
(chetoacidosi, uremia, insufficienza renale, ecc.) farmaci (analgesici,
digitale, ecc.), cause psicogene.
- Digiuno, finché il vomito non
diminuisce, quindi iniziare con
piccole dosi di cibo leggero e asciutto e bevande calde (thè,
brodo) o fredde.
Il paziente allettato con vomito deve tenere una posizione late-rale
per evitare l’aspirazione del materiale nelle vie aeree.
Il sondino naso-gastrico è indicato quando c’è rischio di aspi-razione
es. dopo interventi chirurgici o negli anziani.
- Correzione per via
parenterale, finché non è possibile per
os, delle alterazioni idroelettrolitiche (vedi cap. 22) (Murphy,
Current Therapy 1996).
- Metoclopramide Plasil. La sua
azione consiste in una
regolazione della peristalsi gastrica ed intestinale. Nei bambini
e negli anziani può provocare gravi crisi ipertensive,
disturbiextrapiramidali (controllabili con Antiistaminici vedi cap. 14
Pisters, Current Therapy 1995), sedazione e diarrea ma ad alte
dosi (vedi cap. 15). Dosaggi abituale 10 mg per os 30’ prima
dei pasti (Willis, The Wash. Manual of Med. Ther. 1998). Utile
il suo impiego nella nausea e vomito dei pazienti in terapia
antiblastica: I.V. ad alte dosi (2 mg/Kg/2 h per 2 dosi), iniziando
30’ prima dell’antiblastico (Murphy, Current Therapy 1996). Le
dosi standard sono inefficaci (gli effetti collaterali extra-piramidali
possono essere ridotti dall’associazione con antiistaminici).
L’effetto antiemetico è dovuto all’effetto antagonista dei recettori
dopaminergici D2 a livello del midollo allungato.
Poiché la sua azione dipende da un meccanismo colinergico non
va assolutamente associato agli anticolinergici.
- Antagonisti della serotonina
rappresentano la classe più
nuova e probabilmente più efficace (Murphy, Current Therapy
1996), utile nel vomito da chemioterapia (Willis, The Wasch.
Manual of Med. Ther. 1998).
Ondansetron Zofran cpr 4-8 mg; f 4-8 mg. Effetti collaterali:
diarrea, stipsi, cefalea e più raramente rash, secchezza delle
fauci, broncospasmo, sedazione e aumento delle transaminasi
(Murphy, Current Therapy 1996). Anche se raramente può dare
effetti extrapiramidali e reazioni anafilattiche (The Med. Letter
912; 1994). Dose 0,15 mg/Kg in 15’ per 3 volte a distanza di
4 h. In profilassi: 8 mg/8 h per 3 gg (Perez, Current Therapy
1998). L’associazione con il Desametazone ne aumenta l’efficacia
(Perez, Current Therapy 1998).
GranisetronKytril e TropisetronNavoban, simili al precedente e im-piegati
30’ prima della chemioterapia alle dosi per il Granisetron
di3mg I.V.in 5’ (The Med. Letter 926; 1994)(New Engl. J. Med.
332, 1; 1995). In Italia disponibile solo I.V., negli USAanche per os.
- Domperidone Motilium, Peridon
(vedi par. 3). Le indicazioni
sono sovrapponibili a quelle della Metoclopramide.
- Antiistaminici (vedi cap. 14):
impiegati per lo più nelle terapie
croniche delle labirintopatie e chinetosi: Prometazina Fargan,
Dimenidrato Xamamina.
- Anticolinergici (vedi cap. 4):
utile, specialmente nelle chinetosi,
un cerotto a base di Scopolamina Transcop, che viene posto die-tro
l’orecchio 4 ore prima di intraprendere un viaggio, ha una
durata di azione di 2-3 gg (Pisters, Current Therapy 1995).
- Cisapride (vedi par. 3) 10-20
mg prima dei pasti e di coricarsi
(Willis, The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
- Fenotiazinici (vedi cap. 15):
molto efficaci, ma anche molto
tossici (itteri colostatici, sintomi extrapiramidali, discrasie ema-tiche,
ipotensione).I vari prodotti hanno un’efficacia equivalente ma diversa
pre-valenza
degli effetti collaterali: ipotensione, in particolare la Clorpromazina,
sedazione, disturbi extrapiramidali, in particolare la
Proclorperazina, la Perfenazina e la Trietilperazina e depressione
respiratoria.
La Perfenazina Trilafon cf 2-4-8 mg, f I.M. 5 mg è efficace,
determina sedazione ma non ipotensione.
- Butirrofenoni (vedi cap. 15):
Aloperidolo Serenase; Droperidolo
Sintodian, possono essere utili in certi casi refrattari. Bloccano
i recettori dopaminergici (Murphy, Current Therapy 1996).
Evitare l’associazione Fenotiazinici, Butirrofenoni e Metoclo-pramide
perché c’è potenziamento degli effetti collaterali extra-piramidali.
Principali cause di vomito e relative terapie
1. Vomito da chinetosi:
6 Alimentazione prudente.
6 Posizione sdraiata.
6 Antiistaminici: Xamamina 1/2-1
ora prima del viaggio (assunti dopo
l’insorgenza del vomito sono scarsamente efficaci).
6 Scopolamina transdermica
Transcop 4 ore prima (vedi sopra) di intra-prendere
un viaggio di lunga durata se gli antiistaminici sono inefficaci.
6 Fenotiazinici: poco efficaci e
poco raccomandati (eccetto la prome-tazina).
2. Vomito da chemioterapia:
Le proprietà emetiche differiscono a seconda del farmaco (Perez, Current
Therapy 1998), possono essere elevate (cis-platino, dacarbazina, mostarde
azotate, streptozocina), moderatamente elevate (semustine, carmustine,
lomustine, ciclofosfamide, actinomicina D, mitromicina, doxorubicina),
moderate (fluorouracile, daunorubicina, l-asparaginasi, mitomicina-C,
azactidina, melfalan, mitoxantrone), bassa (busulfano, bleomicina,
idros-siurea,
vincristina, vinblastina e clorambucil).Iperemesi Gravidica
Trattata al cap. 86 par. 11.
4. Vomito post-operatorio
6 Sondino naso-gastrico.
6 Ondansetron 4 mg I.V.,
Metoclopramide, Antiistaminici (meno efficaci
dei fenotiazinici), Benziquamide (a differenza dei due successivi, non
deprime i centri respiratori e non dà ipotensione e disturbi
extrapiramidali),
Fenotiazinici (lo Stemetil è probabilmente il più usato e più efficace)
e Butirrofenoni.
5. Vomito da Gastroenterite
Terapia dietetica, da sola nei casi più lievi o in associazione a
Domperidone,
Metoclopramide, Antiistaminici, Fenotiazinici nei casi più impegnati.
6. Vomito da analgesici stupefacenti
Ridurre le dosi e somministrare Antiistaminici, Benziquamide. I
Fenotia-zinici
possono potenziare la depressione respiratoria.
7. Vomito del lattante
- Controllare innanzi tutto il
buco della tettarella per evitare aerofagia.
- La durata della poppata deve
essere di almeno 10’-15’.
- Mantenere il bambino in
posizione semiseduta per 20’-30’ dopo ogni
pasto.
- Se non c’è risposta alle
misure sopracitate ispessire gli alimenti liquidi
aggiungendo, ad esempio, un cucchiaino di cereali (tipo crema di riso)
ogni 100-150 cc di latte.
- Nei casi che non rispondono,
alcuni impiegano antispastici (vedi cap.
4), tipo Bentyl 1 goccia/Kg prima dei pasti.
8. Vomito ciclico o acetonemico
Somministrare per os liquidi zuccherati (es. spremute, succhi di frutta),
nel
caso che ciò non fosse possibile a causa del vomito si somministreranno
per via I.V. glucosate 5-10% con eventuale aggiunta di potassio e cloro ed
appena possibile si tornerà all’alimentazione per os. Alcuni autori
impiegano
prodotti a base di cocarbossilasi, Vit. B2,B6, sodio e potassio citrato,
es.
Biochetasi bust effer, fiale I.M., supp, ma l’efficacia di questi prodotti
è dubbia.
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IT">3. DISPEPSIA
- Ricerca delle cause ed
eventuale trattamento nelle forme secon-darie.
L’ulcera gastro-duodenale e l’esofagite da reflusso sono
responsabilidel 50%dei casi (Kearney, Current Therapy 1997).
La dieta è la cosa più importante (Fullman, Current Therapy 1996).
Spesso utile una psicoterapia.
In caso di aerofagia l’eruttazione, anziché arrecare sollievo, spesso
aggrava il disturbo; occorrerà in questi casi mangiare e bere len-tamente,
masticare bene, evitare eccessive quantità di liquidi, bibi-te
gassate, gelati, gomme da masticare, panna montata, broccoli,
lattughe, noci, melone, prugne, maionese, burro. Evitare i cibi
mal tollerati (es. il latte) e i pasti affrettati; mantenere i farinacei
e i cibi carnei nel giusto rapporto.
I cibi ricchi di oligosaccaridi e polisaccaridi, non digeribili nel
tenue, comportano un’abbondante produzione di gas intestinale
nel colon: fagioli, ceci, broccoli, cavolfiori, lenticchie, rape, cipol-le,
patate, grano, pane bianco, avena, granturco ecc. (Snape,
Current Therapy 1998). Ben tollerate banane, uova, uva, carne.
Evitare alcolici, thè e caffè perché aumentano la secrezione
gastrica e rallentano lo svuotamento. Non fumare.
- Il Simeticone Mylicon 20 gtt 5
3 nell’aerofagia e il Carbone
(Neo carbone Belloc cpr 200 mg) (30’ prima dei pasti) nelle fla-tulenze
sono i farmaci da alcuni consigliati anche se in studi control-lati
non si è mai dimostrata con certezza l’efficacia (The Med.
Letter 977; 1996)(McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998).
Disponibili in associazione: Carboyoghurt cpr (simeticone 50 mg
! carbone attivo 330 mg).
- Gli enzimi sostitutivi, i sali
biliari e l’acido cloridrico risul-tano
superflui se non è presente un loro reale deficit.
L’enzima a -galattosidasi Beano (non in vendita in Italia) deri-vato
da muffe, è utile nelle diete ricche di fibre. 3-8 gocce ai
pasti riducono il meteorismo (The Med. Letter 893; 1993)
(Kearney, Current Therapy 1997).
- Procinetici: utile, nei casi
senza ulcera o esofagite, la Cisa-pride
Prepulsid (Snape, Current Therapy 1998). Effetti collaterali
ad alte dosi: convulsioni. Più tollerato e utile della Metoclopra-mide
(Fisher, New Engl. J. Med. 339, 1376; 1998).
Plasil (Metoclopramide) (vedi sopra par. 1).
1 cucch. o cps prima dei pasti.
Agevolando lo svuotamento gastrico può arrecare dei reali benefici.
Domperidone Motilium, Peridon cpr 10 mg, bust 10 mg, scir
0,1%, supp 30 mg.
Agisce a livello dei centri dopaminergici del midollo allungato
ma, non attraversando la barriera emato-liquorale, non deter-mina
effetti collaterali a livello del SNC.
Aumenta la pressione a livello dello sfintere esofageo, normalizza
la propulsione antrale e duodenale diminuendo il tono pilorico.
Dose 1-2 cps 30’ prima dei pasti. Non influenza la secrezione
gastrica. Effetti collaterali: (rari) crampi intestinali, galattorrea,
alterazioni mestruali, ginecomastia, disturbi extrapiramidali ad
alte dosi. Evitare la contemporanea somministrazione di antiacidi
che ne diminuiscono l’assorbimento.- Antibiotici: utile nei casi
con infezione da H. pilory (McQuaid,
Current Med. Diag. Treat. 1998)(Fisher, New Engl. J. Med.
339, 1376; 1998).
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IT">4. SINGHIOZZO
Il primo obiettivo deve essere la ricerca e la rimozione delle
cause (alcool, fumo, stress, cambianti improvvisi di temperatura
es.: bibite ghiacciate o docce fredde, distensione gastrica, ascesso
subfrenico ecc) (Lewis, Current Therapy 1996).
Possono essere impiegati molti farmaci sintomatici, ma con ri-sultati
incostanti: es. antispastici, antidepressivi, Clorpromazina.
Il Baclofene (vedi cap. 84) 5-20 mg/6-12 h sembra il preferibile
(Rousseau, Current Therapy 1998). Può essere associato, nei casi
refrattari, alla Carbamazepina (vedi cap. 76).
Una manovra semplice che potrà dare ottimi risultati in un’alta
percentuale di casi, anche se talvolta transitoriamente, è stimolare
il faringe per almeno 20’’ con un catetere (14-18 F) introdotto
per via nasale per 10-14 cm. Altre manovre, spesso utili, respirare
aria con 10-15% di CO2 per 3’-5’ o in una busta di carta
o somministrare per os 15 cc di Xilocaina oleosa o inghiottire
un cucchiaio di zucchero di canna o burro di arachidi, trattenere
il respiro, tirare fuori la lingua (Fodstad, Current Therapy 1997).
Nei lattanti è spesso utile un cucchiaino di succo di limone.
Nel 1932 Charles Mayo disse « Le conoscenze su questo argomento
sono inversamente proporzionali al numero di trattamenti
proposti ».
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IT">5. INTOLLERANZE ALIMENTARI
La terapia è essenzialmente dietetica, in fase acuta, reidratante.
Per quanto riguarda la terapia reidratante si rimanda al cap. 40,
per cui mi limiterò a ricordare che l’allontanamento dell’elemento
causale (es i monosaccaridi o i disaccaridi o il latte o il glutine),
spesso risolve completamente il quadro.
Nelle forme secondarie (sprue, morbo celiaco ecc.) utile la
terapia causale (vedi sotto).
Es. Intolleranza al lattosio: evitare latte, latticini e impiegare
preparazioni prive di lattosio, es. Nutramigen, Isomil.
In alternativa, si può somministrare lattasi (Lactaid)4-5gocceme-scolate
nel latte e refrigerate per 24 h.
Utili anche alcuni yogurt non sterilizzati e ricchi di lattasi.
Es. Intolleranza ai monosaccaridi: verranno impiegati preparati
con fruttosio, ma senza glucosio e galattosio, es. Galactomin 19.- Nel caso di intolleranza ai disaccaridi verranno, ovviamente,
impiegati alimenti che ne siano sprovvisti, es. Al 110.
Nelle forme secondarie ad antibioticoterapia e ad alterazione
della flora intestinale, alcuni impiegano Colimicina per os 5-15
mg/Kg/die in tre somministrazioni o Kanamicina 50 mg/Kg/die
in 4-6 somministrazioni.
- Per le allergie alimentari il
primo presidio è la dieta e, se que-sta
non risultasse efficace, si ricorrerà al Gastrofrenal (vedi cap.
89 par. 2) alle dosi di 1-2 bust (da 250-500 mg per gli adulti
e 100 mg per i bambini) 4 volte/die per 3 settimane. In alternativa
potrà essere impiegato il Chetotifene (vedi cap. 35) e, nei casi
refrattari, gli antiistaminici tipo l’Oxatomide Tinset 1 mg/Kg
(vedi cap. 14).
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IT">6. MORBO CELIACO E SPRUE TROPICALE
Morbo celiaco
- Terapia della crisi
6 Terapia della disidratazione
ed eventualmente dello shock
(vedi cap. 28-40).
6 Terapia delle alterazioni
elettrolitiche (vedi cap. 22).
6 Somministrazioni di Vit. K
I.V. 5-10 mg per correggere la
ipoprotrombinemia, polivitaminici e sali minerali.
6 Emocolture, coprocolture,
urinocolture, alla ricerca di
un’infezione come causa scatenante.
6 Cortisonici (vedi cap. 13).
Indicati solo nei casi più gravi (McQuaid, Current Med. Diag.
Treat. 1998)(Willis, The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
Idrocortisone 10 mg/Kg/die I.V. e prednisone 1-2 mg/Kg/die
come dose di attacco, ridurre, quindi, progressivamente la dose
in 2-4 settimane. Nei casi refrattari si potrà ricorrere agli
Immu-nosoppressori.
6 Nulla per bocca per 24-48 ore
e sondino naso-gastrico in
caso di meteorismo spiccato. Iniziare con soluzioni elettrolitiche
per os, arricchite con glucosio e fiocchi di banane; appena
possibile, passare ad alimenti che apportino proteine e calorie
(4 gr/Kg/die di proteine e 150 cal/Kg/die) a concentrazioni
crescenti. In seguito, uno alla volta, verranno reintrodotti i vari
alimenti, tipo carne, formaggi magri, farina di riso, frutta, ecc.
Entro 3-4 settimane è abitualmente possibile riprendere una
normale assunzione di latte.Terapia cronica
6 La dieta priva di glutine è
di estrema importanza (vedi ta-bella
pag. prec.).
È molto impegnativa e va, quindi, prescritta solo in caso di
effettiva necessità:
Indicazioni: — dopo diagnosi bioptica
— nei fratelli di pazienti affetti dal morbo (per i primi
nove mesi di vita)
— dermatite herpetiforme.
Non è indicata: — senza accertamento bioptico
— rialimentazione dopo diarrea acuta
— diarrea cronica
— ritardo ponderale.
Non va impiegata per una diagnosi ex iuvantibus, dato che
l’intervallo, tra il presidio e i risultati, può essere anche di vari
mesi.
Se non c’è risposta sospettare o una diagnosi errata o un non
rispetto della dieta o un concomitante deficit di lattasi o una
ileite ulcerativa non granulomatosa o una sprue (Schultz,
Current Therapy 1996).
La dieta senza glutine deve comunque essere ipercalorica, iper-proteica,
ipolipidica, ricca di vitamine e dovrà essere mantenuta
per molti anni o per tutta la vita.
L’allontanamento del glutine dà miglioramento in 2-3 giorni
anche se, per una completa remissione, occorrono settimane,
mesi e persino anni.
Il lattosio va tolto per 6 settimane, perché spesso c’è associato
un’intolleranza secondaria ai disaccaridi (McQuaid, Current
Med. Diag. Treat. 1998).
Alcuni prodotti senza glutine: biscotti (Biaglut, Aproten, Sineglut),
pasta (Aproten, Biaglut, Aglutella), farine (Hammer).
6 Cortisonici, solo raramente in
casi selezionati e per brevi cicli.
6 Nelle forme secondarie,
esempio postinfettive, una terapia
antibiotica verrà associata alla dieta che, in questi casi, verrà
mantenuta solo per alcuni mesi.
Sprue
- Acido folico (vedi cap. 48)
10-20 mg/die per os o I.M. per
alcune settimane (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998).
Quando il quadro è risolto 5 mg/die per alcuni mesi. Nel 75%
dei pazienti si ha risposta entro due settimane. Nelle forme lievi
è sufficiente. Utile associare in alcuni casi della Vit. B12 (Alpers,
Current Therapy 1998).
- Nelle forme più impegnate si
ricorre alle tetracicline (vedicap. 19) di scelta 250 mg/6 h per 6 mesi nelle
forme croniche.
In alternativa Ampicillina 500 mg/6 h o Cotrimoxazolo (Schultz,
Current Therapy 1996).
- Dieta ipercalorica,
iperproteica, ipolipidica, polivitaminici.
Evitare gli alcolici.
- Cortisonici (vedi cap. 13).
Solo in casi selezionati.
- Antidiarroici, tipo Imodium
(vedi cap. 40), possono essere
impiegati in fase acuta.
Anche se il miglioramento si ottiene entro le prime 3 settimane,
la terapia va continuata per 1-2 anni.
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IT">7. MORBO DI WIPPLE
Alimentazione adeguata. Non è stabilita quale sia la terapia
antibiotica ideale che determina in alcune settimane (1-3 mesi)
un notevole miglioramento.
Utile il Cotrimoxazolo per almeno 12 mesi per ridurre le reci-dive
(McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998; Alpers, Current
Therapy 1998).
In alternativa, si potrà impiegare il Ceftriaxone o il Cloramfe-nicolo.
I cortisonici sono da riservare ai casi più gravi (interessamento
del SNC, insufficienza surrenalica).
Associare ferro, acido folico, calcio e magnesio, che possono
avere un ridotto assorbimento.
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IT">8. COLON IRRITABILE
a) Riconoscere al paziente che si tratta di una vera malattia
anche se la fisiopatologia non è nota. Rassicurare il paziente
sulla benignità della malattia. Unbuon rapporto medico-paziente
è alla base di ogni successo (McQuaid, Current Med. Diag. Treat.
1998). Insegnare al paziente a riconoscere i fattori scatenanti.
Utile anche l’ipnosi e l’Agopuntura. Evitare farmaci che possono
determinarlo.
b) Dieta ad alto contenuto di fibre (20-60 gr/die), iniziando
con piccole dosi e aumentando lentamente. È una componente
importante della terapia.
La crusca è particolarmente efficace in caso di stipsi, regola i
disturbi intestinali e non ha effetti collaterali, anche se viene
presa a lungo (vedi cap. 40).
Evitare i cibi non ben digeribili o mal tollerati. Un’errata
alimentazione è uno dei fattori principali della malattia. In molticasi una
dieta priva di lattosio o cereali può ridurre quasi
completamente il quadro (Clouse, Current Therapy 1998).
Utile la restrizione dei fritti, dell’alcool, del caffè, del thè, coca
cola e del tabacco (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998).
c) Terapia farmacologica
Da riservare a quel 30%che non risolve con terapia conservativa.
Nessun farmaco si è mostrato sicuramente efficace (McQuaid,
Current Med-Diag. Treat. 1998).
6 Terapia della stipsi o della
diarrea (vedi cap. 40).
6 Simeticone e carbone attivo
(vedi par. 3), in caso di spiccato
meteorismo e dolori addominali. Anche se l’efficacia non è pro-vata
(Clouse, Current Therapy 1998).
Somministrare 15’ dopo i pasti.
6 Antispastici (vedi cap. 4).
La loro efficacia è dubbia, sono comunque utilizzabili nelle
forme in cui prevale il dolore.
Utili in alcuni casi con stipsi i procinetici tipoCisapride Prepulsid
2-3 cpr/die (Clouse, Current Therapy 1998).
6 Antiserotoninici: Periactin
2-3 cps/die. Può essere utile se
prevale la diarrea (Mathias, Current Therapy 1997).
6 Benzodiazepine (vedi cap. 15)
da sole o associate ad antispastici,
sono raramente utili, mentre possono risultare efficaci, in alcuni
casi refrattari, gli antidepressivi triciclici (anche per i loro effetti
anticolinergici) e gli inibitori della serotonina (vedi cap. 15)
(McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998).
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IT">9. GASTRITE
- Acuta
La terapia andrà individualizzata in base alla causa (Goldstein,
Current Therapy 1994).
Il riposo a letto ed il digiuno, finché la nausea e il vomito non
saranno risolti, potranno essere di aiuto.
Sospendere eventuali terapie gastrolesive, tipo Aspirina, antiin-fiammatori
ecc.
È frequentemente in gioco, 30-50% l’Helicobacter pylori e può
essere utile una terapia antibiotica (vedi cap. 41).
La terapia medica potrà essere fatta con metoclorapamide o anti-acidi
o sucralfato o antiistaminici H2 o inibitori della pompa
protonica o, in caso di terapia con antiinfiammatori, analoghi
delle prostaglandine.
Per la trattazione di questi farmaci vedi cap. 41.Nelle gastriti da sali
biliari può essere utile la Cisapride vedi
cap. 40.
- Cronica
Tranne per i casi associati ad anemia perniciosa o deficienza di
ferro, la terapia offre solo vantaggi parziali. Andranno eliminati
tutti i fattori aggravanti quali il fumo, l’alcool, il caffè, i farmaci
gastrolesivi.
Nelle gastriti da reflusso biliare può essere utile la Cisapride
(vedi cap. 40). La causa più frequente è un’infezione da Heli-cobacter
pylori che va adeguatamente trattata (vedi cap. 41).
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IT">10. COLITE DA ANTIBIOTICI
Molti antibiotici possono portare colite, anche se somministrati
per via parenterale (clindamicina, lincomicina, ampicillina,
cefalosporine, penicillina, tetracicline, streptomicina, cloramfe-nicolo,
eritromicina e co-trimoxazolo).
Terapia:
- Sospendere la terapia
antibiotica e, se la diarrea non mi-gliora,
somministrare Vancomicina, Vancocina cpr 500 mg una
cpr per os/6 h per 10-14 giorni.
Per I.V. non è efficace (Heck, Current Therapy 1997). Il farmaco
agirebbe sul clostridium difficile e perfrigens che produce una
tossina, responsabile della colite. Il trattamento non presenta
effetti collaterali dato che il farmaco per os non viene assorbito
che in minima parte.
In alternativa, secondo altri come prima scelta, può essere im-piegato
il Metronidazolo Flagyl alle dosi di 250-500 mg/6 h per
10-14 gg. (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998)(Willis,
The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
La febbre abitualmente scompare in 24-48 h e la diarrea in 5-7 gg.
- L’impiego di ceppi di
batteri vivi antibioticoresistenti, tipo
Codex o Enterogermina o Infloran, non ha dimostrato quasi
alcun beneficio.
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font-family:Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:
IT">11. ILEO
Meccanico:
- Correzione delle alterazioni
dell’equilibrio idroelettrolitico
ed acido-base (cap. 22-23).- Decompressione con sondino
naso-gastrico o con sondino
intestinale tipo Cantor o Miller-Abbot.
- Ricerca e terapia (per lo più
chirurgica) delle cause.
Paralitico
- Come sopra ! Prostigmina f 0,5 mg, 1 f/4-8 h sottocute.
Alcuni autori impiegano la Cisapride Prepulsid.
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font-family:Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:
IT">12. CALCOLOSI BILIARE
a) Colica biliare:
- Antispastici (cap. 4)
Buscopan, o altri, 1 f I.M. o I.V. seguiti
da 1-2 fiale in infusione. Nelle forme più lievi: Trinitrina 1-2 cf
sub-linguali.
- Evitare antidolorifici del
tipo Morfina che provocano con-trazione
dello sfintere d’Oddi ed ipertensione biliare (Friedman,
Current Med. Diag. Treat. 1998).
Ricorrere quindi, se necessario, alla Meperidina (vedi cap. 1),
per la sua minore azione a livello dell’Oddi.
Evitare, specie per via endovenosa, l’uso del Metamizolo, con-tenuto
nel Buscopan Compositum, Baralgina ecc., per il rischio
di gravi reazioni allergiche anche mortali.
Alcuni autori hanno riportato ottimi risultati con l’impiego
degli inibitori delle prostaglandine tipo Voltaren fiale (vedi
cap. 3 e 20).
- Antibiotici: (vedi cap. 19) da
limitare ai casi con febbre e/o
brivido e/o leucocitosi. Dalle statistiche della letteratura i farmaci
di scelta sembrano essere le cefalosporine tipo Cefoperazone
e Ceftriaxone ed eventualmente la Gentamicina.
b) Colecistite acuta:
- Si verifica nel 20-30% dei
pazienti con calcolosi sintomatica
(Nakeeb, Current Therapy 1997). Il 90% dei pazienti ha una
calcolosi (Friedman, Current Med. Diag. Treat. 1998).
- Sondino naso-gastrico se è
presente nausea, vomito o ileo.
- Controllo idroelettrolitico
(vedi cap. 22).
- Terapia antibiotica
appropriata (vedi cap. 19): Ampicillina
1 gr/4 h o Cefalosporine di terza generazione, tipo Ceftriaxo-ne
o Cefoperazone o Ceftizoxima 1 gr I.V./12 g per una setti-mana
(Nakeeb, Current Therapy 1997).
Nei casi più impegnati sarà opportuno associare il Metronidazolo
per gli anaerobi.- Alcuni consigliano, fatta la
diagnosi, la colecistectomia su-bito
nella maggior parte dei casi (Nakeeb, Current Therapy 1998)
(Johnston, New Engl. J. Med. 328, 412; 1993) perché:
6 non aumenta il rischio di
complicanze chirurgiche
6 diminuisce il tempo di
malattia
6 il 25%dei casi « raffreddati
» richiede trattamento chirurgico d’urgenza
per complicazioni
6 si hanno recidive durante le 6
settimane di attesa.
Può essere fatta in laparoscopia, specie nelle prime 48 h, quando
la reazione flogistica è minore, anche se c’è una percentuale più
alta (30%) di conversione in laparotomia (The Wasch. Manual
of Surg. 1997)(Nahrwold, Current Therapy 1998).
c) Colangite:
Consigliata la Tobramicina (1 mg/Kg/8 h)!Ampicillina 1 gr/6
h. La Clindamicina va aggiunta se si sospetta un’infezione severa
(300-600 mg/8 h). Utili anche le Ureido-penicilline, il Cefotetan,
il Ceftriaxone e il Metronidazolo (vedi cap. 19).
Con tale approccio si ha risoluzione nel 90% dei casi.
Se non c’è miglioramento dopo 24 h di terapia antibiotica è consi-gliata
una decompressione biliare per sfinterotomia endoscopica.
d) Terapia cronica:
1) Trattamento chirurgico
Non trattare i casi asintomatici (Friedman, Current Med. Diag.
Treat. 1998) specialmente in età 7 60 anni o con patologie associa-te
che aumentano il rischio chirurgico. Eccezioni: bambini e pazien-ti
affetti da drepanocitosi, calcoli 7 2,5 cm, colecisti a porcellana
(rischio di degenerazione neoplastica), previsione di un trapianto e
in caso di reperto occasionale durante una laparotomia (Philosophe,
The Wasch. Manual of Surg. 1997).
In caso di complicanze è indicata la colecistectomia (Nahrwold,
Current Therapy 1998).
La probabilità di divenire sintomatici è del 2% per anno e si
riduce all’1% per anno dopo 10 anni. Il rischio di complicanze
gravi è dello 0,2% per anno e di cancerizzazione lo 0,05% per
anno per i pazienti 7 65 anni.
Nei sintomatici: vedi tabella pag. 438.
Cura i dolori nel 95% dei casi e la dispepsia nel 75% (Nakeeb,
Current Therapy 1997).
La colecistectomia per via endoscopica richiede ricoveri più
brevi, provoca meno dolori, è gravata da complicanze nel 5%
dei casi nei quali si procede con la tecnica tradizionale. Quando
è possibile (95% dei casi) è di scelta (Willis, The Wasch. Manual
of Med. Ther. 1998)(Nahrwold, Current Therapy 1997)(Friedman,Current Med.
Diag. Treat. 1998). Controindicazioni: peritonite
generalizzata, colangite, shunt ventricolo-peritoneale (Philosophe,
The Wasch. Manual of Surg. 1997). Ha ridotto l’interesse per
la litotrisia e i solventi.
2) Solubilizzanti dei calcoli biliari
Negli ultimi anni hanno perso molta importanza (Nahrwold, Current
Therapy 1998).
L’acido chenodesossicolico e l’acido ursodesossicolico Deursil cps
50-150-
300 mg, sali biliari dell’organismo, possono portare alla dissoluzione dei
calcoli di colesterina. Dosi « cheno »: 15 mg/Kg/die, « urso »: 9
mg/Kg/die.
L’impiego è da limitare ai calcoli con caratteristiche ideali per la
disso-luzione
che sono presenti solo nel 15% dei pazienti (calcoli radiotrasparenti
di diametro inferiore a 10 mm, colecisti opacizzata alla colecistografia per
os, pazienti non obesi con sintomatologia modesta).
La percentuale di successo in questi casi è del 50-60% ma con recidive
a 5 anni del 50-60% (Friedman, Current Med. Diag. Treat. 1998)(Nahrwold,
Current Therapy 1998).
Efficaci nel 90% se diametro 6 5 mm e 50% se tra 5 e 10 mm (Philosophe,
Wasch. Manual of Surg. 1997) dei calcoli di colesterina puri e inefficaci
negli altri tipi.
Per i minori effetti collaterali, in particolare la diarrea, si preferisce l’acido
ursodesossicolico (Willis, The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
Agiscono diminuendo la concentrazione biliare del colesterolo.
A livello ematico provocano una diminuzione dei trigliceridi e, in misura
molto inferiore, del colesterolo, aumento delle LDL (il chenodesossicolico).
Sono dotati di molti effetti collaterali: diarrea nel 30% (in particolare il
chenodesossicolico), crampi addominali, nausea, aumento delle transaminasi
(il chenodesossicolico), anomalie fetali ed epatiche (nella scimmia) e un’e-patotossicità
non può essere esclusa, specie per trattamenti di durata
superiore ai due anni.
Numerose sono pure le controindicazioni: cistifellea malfunzionante,
coleci-stite,
ostruzione parziale o totale del coledoco, colangiti, epatiti acute o
croniche, cirrosi, malattie gastrointestinali, insufficienza renale,
gravidanza,
contraccezione insufficiente, calcoli di diametro superiore a 1,5 cm,
calcoli
piccoli che occupano più del 50% della colecisti, calcoli non colesterinici
o colesterinici ma ricchi di calcio.
Indicazioni: calcolosi colesterinica in pazienti anziani o con
controindicazioni
alla chirurgia o che rifiutano l’intervento o in associazione alla
litotrisia
(Johnston, New Engl. J. Med. 328, 412; 1993).
3) Solventi topici
6 Il MTBE (metil-ter-butil
etere) per applicazione topica determina una
dissoluzione che inizia entro 15 h (Giurgiu, Current Therapy 1995). È
attivo
sui calcoli di colesterina e ha recidive uguali ai solubilizzanti (Nakeeb,
Current
Therapy 1997).
Se inserito nella colecisti non dà grossi problemi, ma inserito nelle vie
biliari,
può arrivare in duodeno ed essendo un anestetico generale può dare
anestesia
generale, emolisi e duodenite.
6 Monoctanoina Moctanin (non in
commercio in Italia) viene inserito
all’interno delle vie biliari tramite un catetere percutaneo transepatico
o in
un tubo di Kerr o un catetere posizionato per via endoscopica.Ottiene
dissoluzione nel 26% dei casi e riduzione di volume nel 20%.
Effetti collaterali: dolori addominali, nausea, vomito, diarrea, sono stati
segnalate anche emorragie intestinali, sepsi, pancreatite, morte.
La dissoluzione inizia dopo 7-10 giorni.
Impiegabile in pazienti sintomatici con calcoli radiotrasparenti 7 30 mm
e/o in numero 7 3 non altrimenti trattabili.
4) Litotrisia
La colecistectomia per via laparoscopica ne ha ridotto molto l’impiego
(Nahrwold, Current Therapy 1998).
Per la trattazione vedi cap. 55. Richiede anestesia generale o epidurale
(ESWL). Con i più recenti litotritori non è indispensabile l’anestesia.
È im-piegabile
solo nel 25-30%dei casi (Johnston, New Engl. J. Med. 328, 412; 1993).
Requisiti per l’indicazione
1) Anamnesi positiva per coliche biliari.
2) Presenza nella colecisti di un calcolo unico, radiotrasparente, di
dia-metro
superiore a 5 mm ma inferiore a 30 mm; oppure presenza di due-tre
calcoli radiotrasparenti di massa simile.
3) Visualizzazione della colecisti mediante la colecistografia orale.
4) Identificazione della calcolosi colecistica con l’ecografia e
successivo
posizionamento del calcolo in corrispondenza del fuoco delle shock waves.
5) Possibilità di indirizzare le onde d’urto su tragitti che evitino i
tessuti
polmonari e ossei.
6) Assenza di: a) colecistite acuta, colangite, ostruzione biliare o calcoli
delle vie biliari, b) ulcere gastroduodenali, c) pancreatite acuta, d)
alterazioni
dell’emostasi o terapia con anticoagulanti, acido acetilsalicilico o altri
FANS,
e) di aneurismi o di cisti sul tragitto delle onde d’urto, f) gravidanza.
7) Consenso scritto informato.
In associazione vengono impiegati l’acido chenodesossicolico
o ursodesossicolico (7 mg/Kg/die), iniziati 12 gg prima e con-tinuati
fino a tre mesi dopo la scomparsa, si ha dissoluzione
dei calcoli nel 30% dopo due mesi, nel 63% dopo 8 mesi e nel
91% dopo 18 mesi. Altri riportano risultati utili solo nel 20-50%
dei casi con il 10% di recidive entro un anno e complicanze nel
35% dei casi. Gli iniziali entusiasmi si sono ridotti (Giurgiu,
Current Therapy 1995).
La litotrisia può essere ripetuta.
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font-family:Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:
IT">13. REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
A) Terapia posturale
Elevare la testata del letto di 20-25 cm, i cuscini sono contro-indicati.
Evitare cinture e abiti stretti, il clinostatismo, gli sforzi
fisici in fase post-prandiale precoce e il fumo (2 sigarette in 20’
riducono del 50% il tono dello sfintere esofageo inferiore).
B) Terapia dietetica
Fare pasti piccoli e frequenti, ridurre al minimo i grassi e i fritti
(ritardano lo svuotamento gastrico) ed aumentare l’apporto pro-teico
(latte scremato e derivati, manzo, prosciutto magro, pesce
ecc.), non assumere cibi irritanti e che riducono il tono dello sfin-tere
(caffè, the, alcool, coca-cola, pomodori, agrumi, menta, ciocco-lata)
subito prima di coricarsi (Ireland, Current Therapy 1998).
Non coricarsi nelle prime 3 h dopo i pasti (McQuaid, Current
Med.Diag.Treat.1998). Normalizzazione del peso in caso di
eccesso ponderale (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998).
C) Terapia farmacologica
I cicli terapeutici saranno più lunghi che in caso di ulcera peptica
e non inferiori a 12 settimane.
6 Evitare, se possibile, i
farmaci che favoriscono il reflusso
quali gli antispastici, i teofillinici, i b bloccanti, i nitroderivati,
i calcio antagonisti, la papaverina, le benzodiazepine e certi
con-traccettivi
orali sequenziali contenenti progestinici.
6 Antiistaminici H2 . Sono di prima scelta. Efficaci nel 70-90%
dei casi (vedi cap. 41) ma occorre una terapia cronica per evitare
le recidive (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998).
6 Cisapride Prepulsid (vedi cap.
40) alle dosi di 10 mg 30’
prima dei pasti e di coricarsi (Ireland, Current Therapy 1998).
6 Inibitori della pompa
protonica (vedi cap. 41).
Hanno un’azione più intensa e rapida degli antiistaminici
(Willis, The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
6 Risultati non ottimali si
ottengono con i parasimpaticomi-metici,
la Metoclopramide e il Domperidone.
6 Antiacidi: efficaci ma di
breve durata (1 h), Gaviscon cps
associazione alginato-antiacido. All’interno dello stomaco si
forma un gel galleggiante che rimane in prossimità del cardias
ed è uno dei primi componenti del reflusso a venire in contatto
con la mucosa esofagea (attenzione all’alto contenuto in sodio).
D) Terapia chirurgica
È indicata solo dopo il fallimento di ogni tentativo di terapia me-dica
(5-10% dei casi), esofagite erosiva, refrattaria, stenosi eso-fagee,
esofagite di Barret. La fundoplicatio o endoscopica
sembra la tecnica preferibile (McQuaid, Current Med. Diag.
Treat. 1998).
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font-family:Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:
IT">14. ERNIA IATALE
Ricercare la presenza di reflusso esofageo.
Indicazioni all’intervento:
- reflusso esofageo che non
risponde a terapia medica (vedi par. 15)
- ulcera peptica- emorragia anche microscopica ma persistente che provoca anemizza-zione
- stenosi.
Secondo alcune casistiche soltanto l’1,5% delle ernie iatali ri-chiede
trattamento chirurgico.
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font-family:Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:
IT">15. ACALASIA
Non essendo possibile ripristinare la normale motilità esofagea,
il trattamento sarà rivolto alla riduzione del tono dello sfintere
esofageo inferiore. Dilatazioni strumentali, allo scopo di lacerare
le fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore, possono dare
risultati positivi nel 75% dei casi con 30% di recidive che po-tranno
essere trattate con successo nel 50%dei casi (Truszkowski,
Current Therapy 1997).
Le dilatazioni possono essere fatte con dilatatori meccanici,
idrostatici e pneumatici; questi ultimi sono di scelta (Kahrilas,
Current Therapy 1998) e hanno permesso di ridurre la percentuale
di perforazione al 2%, hanno la stessa efficacia della terapia
chirurgica e vengono fatte con una pressione di 160-200 mmHg
per 30’’-60’’ ripetibile (Truszkowski, Current Therapy 1997).
La terapia chirurgica viene riservata ai casi che non si sono gio-vati
di 2-3 dilatazioni pneumatiche o quando queste non sono
applicabili (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 1998).
L’intervento, che consiste in un’esofagomiotomia a cui molti
associano una fundoplastica per diminuire il reflusso gastro-esofageo,
è richiesto nel 20-25% dei casi (McQuaid, Current
Med. Diag. Treat. 1998) ed è efficace nel 90% dei casi.
Nei casi in cui le dilatazioni falliscono e la chirurgia è controin-dicata
si può ricorrere alla terapia farmacologica la Nifedipina
Adalat , il Diltiazem Dilzene (vedi cap. 5) e l’Isosorbide dinitrato
Carvasin (vedi cap. 25) alle dosi di 1-2 cpr 20’ prima dei pasti,
ma i risultati a lungo termine non sono soddisfacenti (Kahrilas,
Current Therapy 1998).
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font-family:Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:
IT">16. SPASMO ESOFAGEO
- Rassicurare il paziente.
Evitare stimoli scatenanti: bibite
troppo calde o fredde, gassate, cibi non ben masticati ecc.
Terapia causale e/o del reflusso esofageo (Truszkowski, Current
Therapy 1997).
- qualche beneficio, anche se
scarso, può essere ottenuto con
la terapia medica a base di nitrati, calcio antagonisti, anticoliner-gici e
tranquillanti tipo Trazodone Trittico 100-150 mg/die
(Shaker, Current Therapy 1995) (vedi par. prec.)
- se è presente reflusso vedi
par. 14
- solo in casi rari è richiesta
la dilatazione pneumatica (che
viene praticata con modalità diverse che per l’Acalasia che
interessa solo lo sfintere) o l’Esofagomiotomia che viene riservata
ai casi refrattari (vedi par. 16).
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font-family:Arial;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:
IT">17. DIVERTICOLOSI
o Per approfondire: Ferzoco, New
Engl. J. Med. 338, 1521; 1998.
Sopra i 50 anni è presente in oltre il 50% dei pazienti (Albright,
Current Therapy 1998).
Attacco acuto o Diverticolite (20% dei casi con diverticolosi):
- Riposo.
- Dieta liquida o semiliquida
nei casi più leggeri; alimentazione
parenterale nei casi più impegnati (Albright, Current Therapy
1998).
Nessun regime terapeutico ha dimostrato di poter cambiare la
storia naturale della malattia.
- Antidolorifici: nei casi più
lievi si potrà somministrare un
antispastico; nei casi più gravi si potrà ricorrere alla meperidina
ma non alla morfina, che aumenta la pressione colica (Ferzoco,
New Engl. J. Med. 338, 1521; 1998).
- Antibiotici: nei casi più
lievi 7-10 gg di Ampicillina 500 mg/6
h o Amoxacillina 1 gr/8 h per os o Metronidazolo 500 mg/8
h associato a Ciprofloxacina 500 mg/12 h o Cotrimoxazolo 960
mg/12 h (Ferzoco, NewEngl. J. Med. 338, 1521: 1998)(McQuaid,
Current Med. Diag. Treat. 1998) e nei casi più gravi aminoglicosidi
e/o cefalosporine di terza generazione tipo Cefoxitina 2 gr/8
h e/o Metronidazolo o Clindamicina (vedi cap. 19) per 7-10 gg.
La risposta c’è dopo 3-4 gg.
- Anche se l’80% è trattabile
con terapia medica (Albright,
Current Therapy 1998) è utile una consulenza chirurgica, spe-cialmente
in caso di mancata risposta in 72 h alla terapia e di
complicanze: ascesso, fistola, perforazione, sanguinamento,
volvolo e diverticolite.
La chirurgia viene eseguita di elezione nei pazienti 6 50 anni
dopo il primo episodio e nei pazienti 7 50 anni se il primo
episodio è stato grave (Clearfield, Current Therapy 1996).
- Emorragie sono abbastanza
frequenti (10% dei casi) specienella parte destra (80%). Il 90% si ferma da solo
(McQuaid,
Current Med. Diag. Treat. 1998).
Dopo un episodio le recidive si hanno nel 25% dei casi e dopo
due nel 50% (Haubrich, Current Therapy 1997).
La terapia è a base di vasopressina intraarteriosa (vedi cap.
45 par 4) ed è efficace nel 90% (Willis, The Wasch. Manual of
Med. Ther. 1998), dei casi (McQuaid, Current Med. Diag.
Treat. 1998) ma si hanno recidive nel 50% dei casi. Se non c’è
risposta è indicata l’embolizzazione con rischio di infarto
intestinale o l’intervento chirurgico o istillazione endoscopica
di adrenalina o alcool puro (Haubrich, Current Therapy 1997).
Terapia cronica:
Nell’80% dei casi la malattia è asintomatica e non richiede
terapia, nel 20% sintomatica, nel 16% richiede terapia medica
e nel 4% terapia chirurgica (Ferzoco, New Engl. J. Med. 338,
1521; 1998). Utile un aumento delle fibre vegetali nella dieta
(Ferzoco, New Engl. J. Med. 338, 1512; 1998), contrariamente
a quanto creduto in passato (Haubrich, Current Therapy 1997):
crusca 10-25 gr/die, pane integrale, frutta (banane, pesche, pere,
mele, arance, prugne), vegetali (carote, rape, lattuga). Aumentano
la massa fecale e la pressione nel sigma, riducono i sintomi.
Utili anche i lassativi di massa e il lattulosio (vedi cap. 40).
Gli anticolinergici non sono efficaci nei diverticoli del colon
spastico; gli analgesici tipo morfina sono controindicati perché
aumentano la pressione intraluminale, utile la Meperidina.
Evitare noci, pop-corn, pomodori, meloni, uva, fichi, fragole,
lamponi, sedano crudo.
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IT">18. EMORROIDI
6 Igiene locale: lavaggi
ripetuti con acqua tiepida per 15’ arre-cano
sollievo e sono utili per l’igiene.
6 Evitare, per quanto possibile,
una vita sedentaria, la stipsi
(vedi cap. 40) e quei cibi che vengono riconosciuti nocivi dal pa-ziente.
Utile una dieta ricca di fibre (Beck, Current Therapy 1997).
6 Unguenti ad uso locale sono
preferibili alle supposte che van-no
nel retto (Billingham, Current Therapy 1998). Possono
portare qualche beneficio anche se transitorio, es.: Lasonil-H
e in caso di dolori Doxiproct.
6 Terapia chirurgica, la
legatura con elastici è di scelta nelle
emorroidi interne ma non nelle esterne; controindicazioni:
fistola anale e ascesso (Chiu, Current Therapy 1996). L’efficacia
nelle forme di 1º e 2º grado è del 90%.Sclerosanti: sono meno impiegate,
20% di recidive in 5 anni.
Gli entusiasmi per la crioterapia si sono affievoliti perché non
è indolore, determina evacuazioni puzzolenti per varie settimane
e non è scevra da complicazioni quali emorragie, stenosi ecc.
Né la crioterapia, né il laser sono superiori al trattamento con
gli elastici e sono più costosi (Billingham, Current Therapy 1998).
La legatura con elastici ha una recidiva a 5 anni del 15-20%
ma è ripetibile (Billingham, Current Therapy 1998).
Il trattamento chirurgico tradizionale rimane di scelta nelle
forme più avanzate e complicate con recidive del 2-5% (Beck,
Current Therapy 1997).
Nel caso di tromboflebite occorre asportare, nelle prime 48 h,
l’emorroide interessata. La semplice incisione e svuotamento
non è consigliabile per l’alta percentuale di recidive e aggrava-mento
dei sintomi (Billingham, Current Therapy 1998).
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