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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA
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Ultimo aggiornamento: 23.12.2006
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Miscellanea respiratoria: terapia
1. RINITE ALLERGICA
1. Il riconoscimento e l’allontanamento dell’allergene (pollini,
animali, determinati cibi quali birra, vino, formaggi, funghi,
melone ecc.) è, assieme al rassicurare il paziente, la terapia più
efficace (Shapiro, Current
Therapy 1998). Dormire con le finestre
chiuse durante la stagione dei pollini. Tenere pulita la camera.
Umidificare l’ambiente.
2. Terapia medica
a. Preventiva
6 Cromoglicato di
sodio Lomudal con rinoflatore (Per la trat-tazione
del farmaco vedi cap. 35). Il farmaco si è dimostrato
utile ed è disponibile anche in associazione agli antiistaminici
Rinofrenal. Il suo impiego è particolarmente utile prima del
previsto contatto con l’allergene (Livas, Current Therapy 1997)
(Kaplan, Current Med. Diag. Treat. 1998) in alternativa nel caso
in cui gli antiistaminici e i decongestionanti non risultassero
efficaci (Corren, Current Therapy 1995).
6 Chetotifene Zaditen,
vedi cap. 35.
b. Sintomatica
6 Antiistaminici (vedi
cap. 14) sono di prima scelta, specialmente
nelle formeallergiche e inquelle virali (Shapiro, Current Therapy
1998). Quelli di seconda generazione sono preferibili per il minore
effetto anticolinergico e perché non passano la barriera ematoen-cefalica
e determinano meno sedazione. Tra questi preferibili
quelli che non determinano aritmie tipo Loratadina Clarityn,
Cetirizina Zirtec e
Fexofenadina Telfast (Tillinghest, The Wasch.
Manual of Med. Ther. 1998)(Kaplan,
Current Med. Diag. Treat.
1998). Disponibili anche ad azione locale: Azelastina AllergodilSpray. Dose 2 spruzzi/die. Effetti
collaterali: sonnolenza nel 10%
dei casi e sapore amaro nel 20% (The Med. Letter 1000; 1997).
6 Decongestionanti a
-adrenergici che provocano vasocostri-zione
tipo fenilefrinaNeo-Synephrine (gocce pediatriche oNTR
gocce o nebulizzatore per adulti), da non impiegare per più
di 3-5 giorni (Simoes, Current Therapy 1997) dato che danno
sollievo immediato ma provocano « rebound » alla sospensio-ne
e dipendenza (Ecuyer, The Wasch. Manual of Med. Ther.
1998). Usati a lungo possono provocare ischemia e atrofia della
mucosa nasale e rinite medicamentosa, ipertensione ed inson-nia
(Shapiro, Current Therapy
1998). Utili possono risultare
le associazioni con antiistaminici tipo Triaminic cf, Actifed
scir, cpr, nei bambini si possono verificare allucinazioni.
6 Cortisonici: sono da
riservare ai casi in cui i decongestionanti
e gli antiistaminici si sono dimostrati inefficaci o mal tollerati
(Shapiro, Current Therapy 1998) (vedi cap. 13 e 35), impiegabili
quelli topici: Beclometazone Rinoclenil (1 spruzzo per narice
ogni 6 ore), Flunisolide Lunis spray (uno spruzzo ogni 8-12 h)
ha le stesse proprietà del Beclometazone ma maggiore durata di
azione (12 h). Budenoside Rhinocort Nasal (non in commercio in
Italia) efficacia simile ai precedenti (The Med. Letter 926; 1994).
Il Fluticasone propionato Flixonase sembra avere uguale effi-cacia
ma minori effetti collaterali (The Med. Letter 940; 1995).
Richiedono qualche giorno per essere efficaci (Livas, Current
Therapy 1997).
Possono provocare irritazione locale, dilatazione capillare della
parte anteriore del naso con epistassi, candidosi (Shapiro, Cur-rent
Therapy 1998). Consigliabile sciacquare la bocca dopo ogni
applicazione per ridurre le complicanze (Adelman, Current Med.
Diag. Treat. 1998). Nei bambini possono ridurre la crescita (The
Med. Letter 926; 1994).
Per via generale verranno impiegati solo in casi selezionati, per
pochi giorni e a dosaggi dimezzati es. 0,5 mg/Kg/die di predni-sone.
Il Rinoclenil è preferibile nelle riniti secernenti, il Lunis in quelle
secche.
6 Anticolinergici
(vedi cap. 35): l’Ipratropio bromuro Atem
spray (40 c per narice/6 h) si sarebbe mostrato utile nella rinorrea
acquosa cronica che non risponde ai farmaci sopracitati
(Tillinghost, The Wasch. Manual
of Med. Ther. 1998).
3. Se le precedenti terapie hanno fallito o non sono tollerate
può essere di giovamento l’immunoterapia o Iposensibilizzazione
(vedi cap. 35) (Adelman,
Current Med. Diag. Treat. 1998).
A volte l’effetto si ha dopo 12-18 mesi, se non si ottiene dopo24 mesi si
può sospendere. Se i pazienti sono ben selezionati
è efficace nell’80% dei casi in 1-2 anni va continuato per 5 anni
(Tillinghost, The Wasch. Manual
of Med. Ther. 1998)(Shapiro,
Current Therapy 1998).
Sotto studio per via sublinguale (Livas, Current Therapy 1997).
4. Terapia chirurgica: in caso di poliposi ostruente ipertrofica,
degenerazione dei turbinati, deflessione settale.
2. SINUSITE
Acuta
6 Riposo a letto.
6 Analgesici (vedi
cap. 1).
6 Umidificazione dell’ambiente,
idratazione del paziente, inala-zioni
calde. Evitare antiistaminici (Inglis, Current Therapy 1997).
6 Decongestionanti:
fenilefrina(bambiniNeo-Synephrine, adul-ti
NTR), Xilometazolina Otrivin (gocce adulti e bambini).
Non vanno impiegati per più di 3-5 giorni per il rischio di rinite
medicamentosa (Ecuyer, The
Wasch. Manual of Med. Ther.
1998) (vedi par. prec.).
Sono controindicati nei pazienti in trattamento con MAO-ini-bitori
o triciclici (Inglis, Current Therapy 1997).
6 Antibiotici a largo
spettro: amoxicillina di scelta (Kaplan, Cur-rent
Med. Diag. Treat. 1998)(Inglis, Current Therapy 1997), eritro-micina,
cotrimoxazolo, chinoloni, azitromicina e claritromicina
e cefaclor se infettiva, antiistaminici se allergica (Ecuyer, The
Wasch. Manual of Med. Ther. 1998). In oltre il 50% dei casi il
germe responsabile è lo Pneumococco o l’Haemophilus (Gantz,
Current Therapy 1996). Non utili gli antivirali.
I cicli di antibiotici dovranno essere di almeno 10-14 giorni,
dato che cicli più brevi favoriscono la cronicizzazione anche se
si ha miglioramento dopo soli 2-3 gg.
L’impiego per uso topico è inefficace. Se dopo 5 giorni non si
è avuto miglioramento eseguire esami colturali e cambiare anti-biotico
(Gantz, Current Therapy 1996).
6 Irrigazioni, da fare
una volta risolta la fase acuta e solo nei
casi refrattari (Shikani, Current Therapy 1998).
6 Nei casi più
impegnati, con dolori che non rispondono alla
terapia medica, è indicato il drenaggio.
Cronica
6 Irrigazioni dell’antro. 6 Applicazioni
locali di calore umido per diminuire il dolore.
6 Cicli di inalazioni calde (utili le acque sulfuree).
6 Evitare i decongestionanti ed antiistaminici.
6 In caso di febbre o dolori antibioticoterapia mirata
(vedi
cap. 19) per aerobi ed anaerobi (nel 25% dei casi è in causa lo
streptococco anaerobico): es. Amoxicillina o Clindamicina per
3 sett (Inglis, Current Therapy
1997).
6 Iposensibilizzazione (vedi cap. 35) nelle forme
allergiche.
6 Terapia chirurgica di eventuali fattori favorenti
(polipi, setto
stenosante, ecc.) ed eventualmente drenaggio che può rappre-sentare
il mezzo più efficace. (Shikani, Current Therapy 1998).
3. TONSILLITE E FARINGITE
Acuta
- Riposo a letto.
- Dieta leggera ed idratante.
- Analgesici e/o antipiretici (vedi cap. 1-2).
- Antibioticoterapia mirata per 10 giorni anche se
abitualmen-te
si ha risposta in 24-48 h (vedi cap. 19) (Gerber, Current
Therapy 1998).
In attesa delle risposte si potrà impiegare amoxacillina e in alter-nativa
eritromicina. Utili i nuovi macroliti tipo Azitromicina
specialmente nei casi resistenti alle dosi di 500 mg/die per 5 gg
(Gerber, Current Therapy 1998).
Una terapia precoce ha 3
vantaggi: più rapida guarigione, prevenzione della suppurazione
locale e prevenzione della malattia reumatica. Le tetracicline
e il Cotrimoxazolo non sono utili nelle tonsilliti streptococciche
(Gerber, Current Therapy 1998).
Le cefalosporine orali rap-presentano
un’utile alternativa nei casi refrattari (15-20%)
(Gerber, Current Therapy 1998).
Nel 10% i tamponi rimangono
positivi anche se ciò non ha importanza clinica ed epide-miologica.
Nel caso di portatori sani dello streptococco è utile
un trattamento per 10 gg con Rifampicina o Clindamicina
(Gerber, Current Therapy 1998).
Cronica
- Antibioticoterapia mirata su colture per periodi
adeguati
e a dosaggi opportuni (vedi cap. 19).
I portatori sani richiedono terapia solo se sono a rischio (es.
valvulopatici). - Tonsillectomia:
riporto uno schema di indicazione, ricor-dando
che le opinioni dei vari autori sono contrastanti:
Indicazioni certe: a) quando le tonsille sono l’unica causa o sono alla
base
della malattia b) infezioni acute recidivanti o croniche persistenti
nonostante
adeguata terapia antibiotica c) infezioni recidivanti dell’orecchio d)
ascessi
peritonsillari.
Indicazioni dubbie: a) quando le tonsille possono essere un fattore
aggra-vante
della malattia b) respirazione con la bocca c) rinite allergica ed asma
d) malattie tipo nefrite, cardiopatie reumatiche, febbre reumatica e)
fre-quenti
infezioni delle prime vie aeree.
Controindicazioni assolute: infezioni acute in atto.
Controindicazioni relative: a) palatoschisi (può esserci un aggravamento
del
disturbo della parola) b) malattie sistemiche (cardiopatie, diabete,
tuberco-losi,
diatesi emorragica) c) infezioni intercorrenti.
4. LARINGITE
Acuta
Abitualmente è autolimitante ma la terapia può accelerare la
guarigione.
6 Idratazione, ambienti umidificati, evitare diuretici.
6 Il riposo della voce è la cosa più importante
(Woodson,
Current Therapy 1998).
6 Astensione dal fumo.
6 Terapia di eventuali infezioni della gola, naso e seni.
6 Antitussigeni in quanto la tosse può irritare il
laringe
(Woodson, Current Therapy 1998)
(vedi cap. 16).
6 L’85% delle laringiti infettive è di origine virale
(Rhew,
Current Therapy 1995). Gli antibiotici vengono riservati alle infe-zioni
batteriche, escreato purulento, febbre, rinorrea, adenopa-tia
(Ossoff, Current Therapy 1997) (vedi cap. 19) Cefuroxima o in
alternativa Amoxicillina o Eritromicina. Gli antiistaminici sono
utili nei casi dovuti ad allergie.
6 Cortisonici da riservare ai casi con edema polmonare
che pro-voca
dispnea. Utili in certi casi per aerosol.
6 Se dopo una settimana la voce non è migliorata è
indicata una
laringoscopia (Rhew, Current Therapy 1995).
Cronica
Terapia delle cause che stanno alla base: episodi acuti ricorrenti,
inalazioni croniche di sostanze irritanti es. fumo, infezioni cro-niche
della gola e dei seni, eccessivo uso della voce (es. cantanti), eccesso di
alcool, caffè, reflusso gastro-esofageo; a seconda dei
casi verranno impiegati, quindi, antibiotici, antiallergici, ecc., in
ogni caso occorrerà sospendere il fumo, mettere a riposo la voce
ed umidificare l’ambiente.
5. OTITE MEDIA ACUTA
Di importanza fondamentale è la pervietà delle tube di Eustachio
(Wald, Current Therapy 1998).
- Analgesici: (vedi
cap. 1) utile il paracetamolo.
L’impiego della glicerina o dell’olio vegetale, a temperatura cor-porea,
nel canale auricolare può attenuare i dolori; avrebbe la
stessa efficacia degli analgesici topici (Otalgan gocce). È con-troindicato
in caso di rottura timpanica.
- Antibiotici (vedi
cap. 19).
Data la frequente impossibilità di una differenziazione clini-ca
fra otiti batteriche e virali si somministri Amoxicillina (40
mg/Kg/die) di prima scelta per la sicurezza, l’efficacia e il basso
costo (Kaplan, Current Med.
Diag. Treat. 1998)(Wald, Current
Therapy 1998), in alternativa Eritromicina (40 mg/Kg/die) o
Cotrimoxazolo (60 mg/Kg/die) oCefaclor (40 mg/Kg/die) o altre
cefalosporine orali. I germi più frequentemente in gioco sono
il pneumococco (35%) e l’haemophilus influenzae (25%) che
sono abitualmente sensibili agli antibiotici sopracitati. Il 20%
è sterile (Wald, Current Therapy 1998). Se dopo tre giorni non
c’è miglioramento rivalutare il quadro clinico.
In ogni caso il trattamento dovrà essere protratto per almeno
10-14 giorni anche se il miglioramento si ottiene in soli 2-3 gg
(Wald, Current Therapy 1998); il versamento può richiedere
anche oltre 6 settimane per riassorbirsi.
- Decongestionanti
nasali (vedi cap. 39 par. 1) non vanno
impiegati per più di 10 giorni e non sono raccomandati a meno
che non sia su base allergica (Kaleida, Current Therapy 1994).
- Antiistaminici non
hanno efficacia (Pensak, Current Therapy
1997).
- La perforazione
timpanica può condurre alla comparsa di una
otite esterna che potrà permettere esami colturali ed instillazioni, è
riservata ai casi più gravi e refrattari (Kaplan, Current Med. Diag.
Treat. 1998).
Indicazioni (Kaleida, Current Therapy 1994):
6 diagnosi non certa o
è importante identificare l’agente patogeno
6 dolori non
controllabili con terapia medica
6 bambini molto malati6 membrana timpanica protuberante
con dolori
6 insorgenza sotto terapia antibiotica
6 mancata risposta a 48 h di terapia antibiotica
6 pazienti con diminuite resistenze (neonati,
immunodepressi, leucemie,
trapianti).
6 gravi infezioni associate (meningite, mastoidite,
ascessi cerebrali).
6 recidiva entro una settimana
6 grave perdita dell’udito nonostante la terapia
antibiotica.
- La Chemioprofilassi in caso di otite media recidivante:
è da
limitare, nei periodi invernali, ai bambini che hanno presentato
3 o più episodi di otite media acuta in 6 mesi o 4 in un anno
o 2 episodi nei primi 6 mesi di vita (Wald, Current Therapy 1998).
Gli antibiotici di scelta sono l’Amoxicillina, l’Ampicillina e il
Ceflacor a dosaggi pari alla metà di quelli impiegati in fase
acuta da continuare per 6 mesi durante il periodo invernale
(Hughes, Current Therapy 1995).
Nei casi refrattari (due o tre episodi in meno di tre mesi sotto
terapia antibiotica o non guarigione di otiti bilaterali dopo 3 mesi
o monolaterali dopo 6 mesi) (Arnold, Current Therapy 1996)si
potranno impiegare localmente dei piccoli tubi per timpanostomia
per normalizzare la pressione intraauricolare. Questi hanno delle
grosse limitazioni e nel 30% richiedono ripetuti posizionamenti
con rischio di timpanosclerosi. Vengono fatti solo in anestesia
generale altrimenti è preferibile la sola miringotomia (Wald,
Current Therapy 1998). Nei bambini più piccoli può risultare utile
l’Adenoidectomia, anche se il volume non è aumentato (Kaplan,
Current Med. Diag. Treat. 1998). Nei bambini più grandi (4-8
anni) con versameto persistente dell’orecchio medio è utile
l’adenoidectomia associata a miringotomia bilaterale (Tucker,
Current Therapy 1993).
6. BRONCHITE
Acuta
6 Riposo a letto in ambiente confortevole.
6 Proibire il fumo al paziente ed ai visitatori.
6 Liquidi in quantità tali da prevenire la
disidratazione; le
bevande calde favoriscono inoltre l’espettorazione.
6 Antitussigeni e mucolitici (vedi cap. 16).
6 Antibiotici (vedi cap. 19) anche se spesso sono virali
(Doyle,
Current Therapy 1997).
Non indicati nelle forme lievi, andranno somministrati se dura
più di una settimana o l’escreato è purulento, anche se non c’è
febbre, o profilatticamente in corso di insufficienza cardiaca
o respiratoria, in bambini molto sintomatici, defedati. Tra i preferibili:
Eritromicina o Tetraciclina o Amoxicillina
o Cotrimoxazolo per 10-14 gg o Azitromicina 500 mg seguiti
da 250 mg/die per 5 gg (Doyle, Current Therapy
1997)(Ecuyer,
The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
Cronica
6 Rivedere cap. 34.
6 Allontanare le
irritazioni croniche: agenti allergici, vapori
irritanti, fumo, ecc.; se non si provvede a quanto detto ogni
tentativo terapeutico è destinato a fallire.
6 Antitussigeni e
fluidificanti (vedi cap. 16).
6 Antibiotici (vedi
cap. 19) tipo Amoxicillina, Eritromicina,
Cotrimoxazolo, Doxiciclina o Cefuroxime per 10-14 gg.
Alternative efficaci ma più costose: l’Azitromicina per 3 gg o la
Claritromicina o un Chinolone di terza generazione (Gleckman,
Current Therapy 1998).
Indicati se l’escreato è purulento e durante le riacutizzazioni.
L’impiegato profilattico per alcuni giorni alla settimana nel
periodo invernale seleziona germi antibiotico-resistenti (Glec-kman,
Current Therapy 1998).
6 Nel caso sia
presente broncospasmo vedi cap. 35.
6 In caso di cuore
polmonare cronico vedi cap. 34.
6 Il vaccino
antipneumococcico non previene le riacerbazioni
ma riduce il rischio di polmonite da pneumococco (Doyle,
Current Therapy 1997) viene da alcuni impiegato ma il beneficio
non è certo (vedi par. successivo). Utile il vaccino antiinfluenzale.
7. POLMONITE E BRONCOPOLMONITE BATTERICA
- Esami batteriologici
ripetuti dell’escreato.
- Espettoranti: la
cosa migliore è un’adeguata idratazione. - Antitussigeni (vedi cap. 16). Non necessari finché non è pre-sente
tosse insistente che affatica il paziente e impedisce il sonno.
- Antidolorifici (vedi cap. 1), antipiretici (vedi cap.
2).
- Ossigeno: viene somministrato a pazienti cianotici e/o
dispnoici.
- Antibiotici. In attesa di un’antibiotico-terapia
mirata vengono considerati di prima scelta l’Eritromicina asso-ciata
alla Cefuroxina che copre la maggior parte dei germi ec-cetto
le clamidie e le ricketsie o i nuovi macrolidi tipo Azitromici-na
(Greenberg, Current Therapy
1998)(The Med. Letter 1023;
1998). In alternativa Penicillina, Ampicillina, Amoxicillina,
Co-Trimoxazolo, Cefonicid, Vancomicina, Cefazolina, Ceftazi-dime
e Imipenem e i nuovi fluorochinoloni tipo Levofloxacina,
Trovafloxacina e Grepafloxacina (The Med. Letter 1023; 1998). Protocollo di terapia antibiotica per 21 giorni(Foner, Current Therapy
1995).
6 Streptococco:
Cefazolina 1 gr/8 h o Cefuroxime 750 mg/8 h o Van-comicina
1 gr/12 h.
6 Stafilococco:
Nafcillina 1,5-2 gr/4-6 h per 21-28 gg. Alternative Cefazo-lina,
Cotrimoxazolo, Clindamicina o Vancomicina ai dosaggi sopra riportati.
6 Anaerobi:
Penicillina G 2 mil/4 h per 10-14 gg seguiti da Penicillina
V 0,5-1 gr/6 h per due settimane. Alternativa: Clindamicina 600 mg/8 h.
6 Micoplasma
pneumoniae: Eritromicina 250 mg/6 h per 3 settimane,
alternative Tetraciclina 250 mg/6 h o Azitromicina o Claritromicina.
6 Legionella
pneumoniae: Eritromicina 1 gr/6 h I.V. per 1-2 settimane
seguiti da 250 mg/6 h P.O. per 2 settimane. Alternativa Rifampicina 300
mg/8 h P.O.
6 Escherichia coli:
Cefotaxime 2 gr/2 h; Ceftizoxime 2 gr/8 h, Ceftriaxone
2 gr/12 h, Ceftazidime 1-2 gr/8 h per 2 settimane. Alternativa Imipenem
500 mg/6 h o Aztreonam 1 gr/8 h.
6 Providencia: una
Cefalospirina di 3
a
generazione come sopra per
2 settimane, alternative Cotrimoxazolo 90 mg/Kg/die. Clamidie: Tetracicline
500 mg/6 h per 14 gg o Eritromicina.
6 Francisella
tularensis: Streptomicina 1 gr/12 h I.M. ! Tetraciclina
500 mg/6 h per 14 gg. Alternativa Cotrimoxazolo come sopra.
6 Iersinia pestis:
come il precedente ma per 3 settimane.
6 Haemophilus
influenzae: Cefuroxime 0,75 gr/8 h per 14 gg, alternativa
Cefalosporine di 3
a
generazione, Aztreonam, Azitromicina e Claritromicina.
6 Klebsiella
pneumoniae: Cefalosporine di 3
a
generazione per 3 settimane,
alternative Cotrimoxazolo o Aztreonam o Aminoglicosidi.
6 Pseudomonas
aeruginosa: Azlocillina o Piperacillina o Ticarcillina
o Aztreonam !Aminoglicoside per 3 settimane, alternativa Imipe-nem
!Aminoglicoside.
6 Acinobacter:
Ticarcillina !Tobramicina per 2-3 settimane, alternativa
Imipenem 500 mg/6 h.
6 Serratia marcescens:
Cotrimoxazolo per 2-3 settimane. Alternative:
Cefalosporine di 3
a
generazione !Aminoglicoside o Imipenem.
6 Enterobacter:
Cotrimoxazolo per 2-3 settimane. Alternativa Amino-glicoside
!Imipenem.
- Evitare distensione
addominale.
- Toracentesi se è
presente versamento pleurico importante
che ostacola la respirazione.
- Digitale se è
presente scompenso o tachicardia elevata (vedi
cap. 8).
Prevenzione
- Vaccino polivalente
Pneumo 23 (vedi cap. 18), contenente
i polisaccaridi dei 23 pneumococchi più frequentemente in causa
(90%), può dare una protezione del 85-90% (Stanffer, Current
Med. Diag. Treat. 1998). La percentuale di successo si riduce con
l’età
(Desforges,NewEngl.J.Med.328,1252;1993). È indicato
in pazienti ad alto rischio (bambini sopra due anni a rischio di
contrarre la malattia, pazienti con pneumopatie croniche, diabete,
assente o alterata funzione splenica, alcolismo, immunodepres-sione,
cardiopatie, epatopatie, età oltre 65 anni). Dose 0,5 cc I.M.
Richiamo ogni 6 anni (Drutz, Current Therapy 1998). Controin-dicazioni:
gravidanza. Sotto i due anni non dà buona protezione.
8. ALTRE POLMONITI
Polmonite da Pneumocystis carinii
Colpisce bambini piccoli con deficit immunitari, bambini leuce-mici
da 1 a 4 anni e pazienti affetti da AIDS.
- Ossigeno.
- Alimentazione con
sonda.
- Evitare inutili
stimolazioni (peso, bagno, ecc.). - Digitale, se sono presenti i segni di insufficienza cardiaca
o tachicardia eccessiva (vedi cap. 8).
- Antibiotico di prima scelta nei paziente non AIDS è
sicu-ramente
il Cotrimoxazolo (Bactrim), nel paziente con AIDS
forse è preferibile questo o forse la Pentamidina Pentacarinat
f I.M. e I.U. 300 mg per aerosol 300 mg una volta al mese (vedi
cap. 64 par. 14).
- Inalazioni con balsamici (vedi cap. 16).
Polmonite da ipersensibilità, alveolite allergica
- Riconoscimento e allontanamento del fattore causale, è
la
cosa più importante (Kaltreider, Current Therapy 1998).
- Cortisonici 1 mg/Kg/die di prednisone (vedi cap. 13)
per 2-3 sett
se è presente sintomatologia importante e nelle forme progressive
(Kaltreider, Current Therapy 1998). La sospensione sarà graduale.
Per aerosol non sono efficaci.
L’effetto a lungo termine nel prevenire la progressione deve essere
stabilito (Kaltreider, Current Therapy 1998).
La mortalità a 5 anni può essere del 30% ed è dovuta princi-palmente
a fibrosi polmonare (Lopez, Current Therapy 1993).
Polmonite atipica primaria
- I casi lievi non richiedono terapia specifica anche se
il
trattamento riduce la durata (Welliver, Current Therapy 1998).
- Nei casi più importanti sarà di scelta un’antibioticoterapia
con tetracicline o eritromicina o fluorochinoloni per 14 gg. Utili,
in alternativa, i nuovi macrolidi di tipo Azitromicina e Clari-tromicina
(vedi cap. 19) (Welliver, Current Therapy 1998).
- Non è disponibile vaccino.
Polmonite virale
- Terapia sintomatica
- Terapia antivirale abitualmente non indicata, può
essere
impiegata l’Amantadina (vedi cap. 64) alle dosi di 100 mg/12 h
per 5 gg o la Ribavirina in dosi uguali o per aerosol per 3-5 gg
(Couch, Current Therapy 1998). L’Aciclovir può essere indicato
in caso di associata varicella o altre infezioni herpetiche specie
in pazienti immunodepressi (Salzer, Current Therapy 1997).
Polmonite da aspirazione o sindrome di Mendelson
Un impiego precoce degli antibiotici non è giustificato dopo
una inalazione di succhi gastrici perché non previene le infezionipolmonari
ma seleziona germi resistenti (Stauffer, Current Med.
Diag. Treat. 1998).
I germi più frequentemente in causa sono i Bacteroides fragilis
e aerobi tipo Coli e Klebsiella utile quindi la Clindamicina 600
mg/6 h eventualmente associabile una cefalosporina di 3
a
gene-razione
(Foner, Current Therapy 1995).
L’uso di cortisonici non si è dimostrato utile (Stauffer, Current
Med. Diag. Treat. 1998).
Controllo della funzione respiratoria (vedi cap. 36).
Malattia del legionario
o Per approfondire:
Yu, New Engl. J. Med. 337, 682; 1997.
- Terapia sintomatica,
idratazione, controllo della funzionalità
epatica e renale.
- Terapia antibiotica:
l’Eritromicina o meglio l’Azitromicina
sono di scelta (Muder, Current Therapy 1998) fino a migliora-mento,
per 3 settimane o per 2-3 mesi in caso di ascesso. Utile
anche la Rifampicina (300 mg/12 h) che non andrà impiegata
da sola perché genera resistenze (Korvick, Current Therapy
1997). Il Cotrimoxazolo e la Doxiciclina sono meno sicuri
mentre sono utili i chinoloni di terza generazione eventual-mente
associati alla Rifampicina e all’Imipenem (Muder, Current
Therapy 1998). Per la prevenzione sono utili le misure igieniche
(come disinfettare l’acqua) mentre la profilassi antibiotica è da
riservare agli immunodepressi.
Non disponibile un vaccino (Muder, Current Therapy 1998).
9. BRONCHIOLITE
- Ossigenazione al 40%
o più, con umidificatore: rappresenta
probabilmente quanto di più utile in questi casi.
- Idratare il bambino
senza sovraccaricarlo e correggere
l’acidosi (vedi cap. 23), trattare l’ipertermia (vedi cap. 2).
- Antibiotici (vedi
cap. 19): se si sospetta una sovrapposizione
batterica o se è presente otite media concomitante. In oltre il
50% dei casi l’agente responsabile è il virus respiratorio
sinciziale, più raramente l’Adenovirus, il Mixovirus e il Virus
parainfluenzale. Utile nei casi più impegnati la Ribavirina (vedi
cap. 64) per aerosol 12-18 h/die per 3-5 gg.
- Digitale (vedi cap.
8): può essere impiegata per attenuare
tachicardia o per trattare un’eventuale insufficienza cardiaca
congestizia. Broncodilatatori: aumentano lo stato di agitazione e hanno
un’efficacia trascurabile dato che, in questo caso, la componente
broncospastica non è preminente.
- Benzodiazepine (vedi
cap. 15): piccole dosi di Diazepam
possono essere impiegate solo in caso di agitazione.
- Cortisonici: ma la
maggioranza degli autori è contraria al
loro uso perché sono scarsamente efficaci e dotati di rilevanti
effetti collaterali, tra i quali l’azione proinfettiva (Linch, Current
Therapy 1993).
- Eventuale
intubazione naso-tracheale.
10. PSEUDOCROUP
- Idratazione.
- Antibiotici.
- Cortisonici (vedi
cap. 13): es. Betametazone 0,2-0,3 mg/Kg
I.M. o I.V.
- Benzodiazepine (vedi
cap. 15): es. Valium 0,2 mg/Kg solo
se strettamente necessario.
- Nebulizzazione e,
nei casi gravi, intubazione endotracheale
o tracheostomia.
- Adrenalina (vedi
cap. 6) all’1% Spray, meglio se sommini-strata
con IPPB (Intermittent positive pressure breathing) (vedi
cap. 36) che dà un flusso intermittente iperbarico.
11. BRONCHIECTASIE
- Drenaggi posturali
per 10’, inizialmente 3 volte al dì, in
seguito alla mattina e alla sera.
- Fisioterapia
respiratoria.
- Un clima caldo e
asciutto può portare beneficio.
- Allontanamento da
vapori o polveri irritanti, astensione dal
fumo.
- Mucolitici (vedi
cap. 16): può risultare utile il loro impiego,
specie per aerosol.
- Antibiotici: d’obbligo
nelle infezioni acute in base all’anti-biogramma.
Sconsigliato, dai più, l’impiego profilattico.
- La terapia
chirurgica, che consiste nell’asportazione dei trat-ti
interessati, è da riservare, quando attuabile, ai casi che non risen-tono
dei presidi terapeutici sopra menzionati e in caso di emoftoe. 12. SARCOIDOSI
o Per approfondire:
Newman, New Engl. J. Med. 336, 1224; 1997.
Le forme acute guariscono spontaneamente nel 70% dei casi in
1-2 anni altre progrediscono (Fuller, Current Therapy 1996). I casi
asintomatici non vanno trattati (Schulle, The Wasch. Manual of
Med. Ther. 1998).
1) Terapia specifica non esiste.
2) Vaccinazione per l’influenza e per il pneumococco (Fuller,
Current Therapy 1996).
3) Cortisonici (vedi cap. 13).
L’impiego dei Cortisonici nella Sarcoidosi polmonare è contro-verso,
non c’è accordo sulle indicazioni, dosaggi e durata dei trat-tamenti
abitualmente tra 3 e 12 mesi (Eklund, Current Therapy
1997)(Schulle, The Wasch.
Manual of Med. Ther. 1998). Alcuni
ritengono che non alterano la storia naturale della malattia, pur
attenuando la sintomatologia clinica e dando un miglioramento
radiografico delle lesioni; altri li ritengono invece in grado di
prevenire la fibrosi, purché vengano somministrati precocemente
(Eklund, Current Therapy
1997)(Newman, New Engl. J. Med.
336, 1224; 1997).
Dosaggio abituale: 0,1 mg/Kg/die di prednisone per 6-8 sett segui-ti
da metà dose per due settimane, quindi progressiva riduzione
fino al mantenimento per almeno 12 mesi (Fuller, Current Therapy
1996). Seguire per almeno due anni dopo la sospensione dei
cortisonici (Schulle, The
Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
Recidive nel 20-50% dei casi.
Protocollo di Scharma (Current Therapy 1998):
Nel 90% dei casi si ha coinvolgimento polmonare in base al
quale vengono distinti 4 stadi.
6 Stadio I: pazienti
con adenopatia ilare bilaterale senza sintomi e senza
interessamento extrapolmonare. Non è richiesta terapia ma soltanto
controlli
radiografici ogni 6 mesi a meno che non ci sta interessamento endobronchiale
con ostruzione (Schulle, The Wasch. Manual of Med. Ther. 1998)
6 Stadio II: pazienti
con adenopatia ilare bilaterale, infiltrazioni e sintomi
(tosse, dispnea, dolori toracici, astenia). È indicata la terapia con FANS
(vedi cap. 3) e controlli della funzionalità respiratoria, radiografia del
torace ed esami sull’attività della malattia (vedi pag. 357)
6 pazienti in Stadio
II ma asintomatici: è richiesto uno studio sull’attività
della malattia:
67
Ga, BAL (lavaggio bronco-alveolare) e ACE (Enzima
convertente l’Angiotensina) nei casi a bassa attività non è richiesta
terapia
ma solo controlli ogni 6 mesi; nei casi ad alta attività: terapia
cortisonica
anche se nei casi asintomatici non tutti concordano6 Stadio III: pazienti con infiltrazione polmonare
diffusa senza adenopatia
ilare la terapia cortisonica. È indicata solo se in fase attiva (vedi
sopra)
6 Stadio IV: pazienti con fibrosi polmonare terapia
cortisonica solo se
in fase attiva (vedi sopra). Le risposte sono spesso poco favorevoli e si
ricorre al trapianto (Sharma, Current Therapy 1998).
In caso di interessamento extrapolmonare non ci sono contro-versie
sulle indicazioni alla terapia cortisonica:
6 interessamento oculare: atropina e cortisonici topici
e, se
non c’è miglioramento dopo due settimane, per via sistemica
6 ipercalcemia e ipercalciuria: cortisonici e, se non c’è
risposta,
fosfati (vedi cap. 22 par. 6) ed eventualmente clorochina
6 interessamento cardiaco: cortisonici
6 interessamento del SNC (diabete insipido, epilessia
ecc.):
cortisonici
6 interessamento naso-faringeo, splenico, epatico,
cutaneo, ghiandolare, articolare, renale: cortisonici anche se non sempre
efficaci.
Prednisone 0,5 mg/Kg/die per un mese, se non si ottiene beneficio
sospendere, altrimenti ridurre gradualmente del 50% la dose fino
ad un mese dopo la risoluzione o stabilizzazione dei sintomi.
6 Epatopatia
asintomatica: solo follow-up.
4) Alcuni autori impiegano l’Isoniazide (vedi cap. 59) 300
mg/die prima di colazione, in associazione alla terapia cortisonica
nei pazienti con pregressa TBC.
Tale profilassi sarebbe da riservare ai pazienti con « Skin test »
tubercolino positivo e in terapia cortisonica.
5) Immunosoppressori . Da riservare a casi se-lezionati
ed insensibili alle precedenti terapie. In particolare il
Methotrexate a basse dosi 5-10 mg/sett (Eklund, Current The-rapy
1997)(Newman, New Engl. J. Med.
336, 1224; 1997).
Ciclosporina sotto studio ma i risultati sono contrastanti
(Eklund, Current Therapy 1997).
6) La Clorochina è raramente utile e solo in casi selezionati
con interessamento cutaneo refrattari o resistenti ai cortisonici
e ipercalcemie, dosaggio 250 mg/12 h per 12 mesi (Eklund,
Current Therapy 1997). Sarebbe utile nel diabete non insuli-no-
dipendente perché lo rende più facilmente trattabile (Sharma,
Current Therapy 1998).
7) Antiinfiammatori non steroidei . La loro azione
è dubbia, tra i più impiegati l’indometacina. Da riservare ai casi
di sarcoidosi acuta essudativa, uveite acuta, congiuntivite flit-tenulare,
poliartrite ed eritema nodoso in pazienti in cui i cor-tisonici
sono controindicati.
8) La gravidanza non è controindicata anzi spesso coincide con
un miglioramenro clinico (Sharma, Current Therapy 1998). An-dranno
evitate le radiografie, seguita l’attività della malattia
e impiegati i cortisonici a dosaggi più bassi.
9) Trapianto renale o cardiaco o polmonare in casi selezionati
(Eklund, Current Therapy 1997).
13. PNEUMOTORACE SPONTANEO
L’urgenza e il tipo di trattamento sarà in rapporto al grado di
collasso polmonare, allo stato di ossigenazione, alla pressione
intrapleurica e alla presenza o meno di ripercussioni sul sistema
cardiocircolatorio (Stauffer, Current Med. Diag. Treat. 1998). - Collasso polmonare 6 15%: controllare accuratamente il
paziente senza praticare terapia specifica.
- Collasso polmonare 7 15-20%: introdurre rapidamente un
catetere (di solito il n. 18) per drenaggio toracico al secondo
spazio intercostale sull’emiclaveare del lato affetto. Il catetere
verrà collegato con aspiratore a sifone.
Tale tubo non andrà rimosso prima di 48 h e la rimozione dovrà
essere preceduta qualche ora prima dalla sua chiusura e imme-diatamente
prima da una radiografia del torace per escludere
che il pneumotorace si sia riformato. Tolto il drenaggio verranno
ripetute radiografie di controllo.
Nei casi di emergenza in cui non si disponga di cateteri per drenag-gio
toracico si potrà usare un grosso ago a tre vie collegato con
una siringa da 50 cc. Finché non è stato introdotto il drenaggio
la ventilazione assistita è controindicata. .
Le instillazioni di tetracicline nel cavo pleurico sono dolorose e
non si sono dimostrate efficaci (Stauffer, Current, Med. Diag.
Treat. 1998).
Le recidive si hanno nel 50% dei casi. È utile evitare il fumo,
pesca subacquea e i voli non pressurizzati.
- Trattamento chirurgico (Stauffer, Current Med. Diag.
Treat.
1998):
6 Alla terza recidiva
6 Se non c’è risoluzione con il semplice drenaggio
6 In caso di pneumotorace bilaterale.
14. CARCINOMA DEL POLMONE
-
Microcitoma: rappresenta il 25-30% dei tumori polmonari
maligni.
È sensibile alla chemioterapia ma non al trattamento chirurgico che, però,
può avere buoni risultati in casi selezionati: tumore piccolo, solitario,
periferico.
Dopo due anni è vivo soltanto il 25% dei pazienti con tumore non
disseminato ed il 5% di quelli con tumore diffuso.
Esistono vari schemi di chemioterapia:
Cisplatino-Etoposide
CAV: Ciclofosfamide-Adriamicina-Vincristina
CMCV: Ciclofosfamide-Metotrexate-CCNU-Vincristina
VAP: Vincristina-Adriamicina-Procarbazina.
La chemioterapia ottiene risultati in oltre il 50% dei pazienti.
La radioterapia viene riservata alla profilassi delle localizzazioni
cerebrali
o dopo fallimento della chemioterapia.
Per la trattazione dei farmaci antineoplastici vedi cap. 17.
-
Adenocarcinoma e carcinoma epidermoide:l’exeresi
chirurgica è riservata
allo stadio 1º (con sopravvivenza a 3 anni del 70%) e al 2º
(sopravvivenzaa 3 anni del 30%) ed è applicabile solo al 25% dei casi. Nello
stadio 3º
si impiega solo la chemioterapia. Le associazioni più efficaci sembrano
Etoposide !Cisplatino o Cisplatino !Vindesina o Ciclofosfamide
!Me-thotrexate
!Vincristina !Lamustine. In genere la loro efficacia è minore
che in altre neoplasie.
Per la trattazione dei farmaci vedi cap. 17.
La terapia radiante viene impiegata solo a scopo palliativo.
15. SILICOSI E ALTRE PNEUMOCONIOSI
Non esiste trattamento specifico ma solo misure profilattiche
prima e terapia sintomatica dell’insufficienza respiratoria cronica
(Parker, Current Therapy 1998)
(vedi cap. 34).
Negli animali
sostanze tipo la Tetrandina possono far regredire le lesioni in
fase iniziale ma, ancora non sono applicabili sull’uomo (Parker,
Current Therapy 1998). La TBC rappresenta una frequente
e seria complicazione occorre fare la terapia standard per 6-12
mesi più la profilassi a vita che andrà praticata anche in caso
di skin test positivo con escreato negativo (Ghio, Current
Therapy 1997).
Eventuale trapianto di polmone (Parker, Current Therapy 1998).
Consigliata la vaccinazione per lo pneumococco (Parker, Current
Therapy 1998).
La malattia è progressiva anche se si interrompe l’esposizione.
16. IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA
o
Per approfondire:
Rubin, New Engl. J. Med. 336, 111; 1997.
-
Evitare il fumo e
soggiorni a quote elevate.
-
La gravidanza è
sconsigliata come i contraccettivi orali.
-
Ossigenoterapia
(vedi cap. 34).
-
Diuretici se c’è
sovraccarico idrico.
-
Sospendere
anoressizzanti che sono sospettati di provocarla
(Abenhaim, New Engl. J. Med.
335, 609; 1996).
-
Dicumarolici:
possono aumentare la sopravvivenza (Schuller,
The Wasch. Manual of Med.
Ther. 1998).
-
Terapia medica: sono
stati proposti vari farmaci: antiaggre-ganti,
a bloccanti, b stimolanti, calcio antagonisti ma con risul-tati
deludenti con sopravvivenza del 67%, 61% e 51% a 1,
2 e 3 anni rispettivamente contro una sopravvivenza media di
2,5 anni dalla diagnosi (Schuller, The Wasch.
Manual of Med.
Ther. 1998) (Stauffer, Current
Med.
Diag. Treat. 1998). Sotto studio le Prostaglandine
(vedi cap. 20) (Rubin, New Engl.
J. Med. 336, 111; 1997).
-
Trapianto di polmone
o cuore-polmone.
17. FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
-
Allontanamento dal
fumo e da polveri irritanti, terapia
antibiotica delle infezioni, eventuale ossigenoterapia (vedi cap.
31 par. 3).
-
Cortisonici (vedi
cap. 13). Il prednisone (1 mg/Kg/die per
2 mesi, quindi progressiva riduzione) ottiene risultati positivi
nel 30% dei casi.
-
Immunosoppressori
(vedi cap. 17). Associabili ai cortisonici
nei casi che non rispondono.
6
Penicillamina:
risultati deludenti.
18. AVVELENAMENTO DA OSSIDO DI CARBONIO
o
Per approfondire:
Ernst, New Engl. J. Med. 339, 1603; 1998.
L’affinità dell’Hb per il CO è 240 volte superiore che per
l’Ossigeno (Mofenson, Current Therapy 1998). Occorre tenere
sotto controllo i pazienti con valori di carbossiemoglobina
7 25% o 7 15% se associati a cardiopatia, angina, gravi-danza,
coma, convulsioni o persistenza dei sintomi per 4-6 h
(Ernst, New Engl. J. Med. 339,
1603; 1998).
L’emivita del CO
è 210’ in aria ambiente con ossigeno al 20%, 90’ con ossi-geno
100%, 20’ se ossigeno a 2 atmosfere (Goodenberg, The
Wasch. Manual of Med.
Ther. 1998)(Ernst, New Engl. J.
Med. 339, 1603; 1998).
Occorrerà rimuovere il paziente dall’esposizione, dare ossigeno
al 100% in maschera o dopo intubazione se la carbossiemo-globina
è 6 10% (Goodenberg, Wasch. Manual of Med. Ther.
1998). Correggere l’acidosi se pH 6 7,1.
La camera iperbarica è indicata se la carbossiemoglobina
7 40% o al 25% nei casi soprariportati (Goodenberg, The
Wasch. Manual of Med. Ther. 1998).
Se non c’è perdita di conoscenza la terapia iperbarica non
migliora il decorso. Terapia di eventuali convulsioni, aritmie,
edema cerebrale.
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