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BREVE CORSO DI PNEUMOLOGIA

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Il primo caso di SARS si è verificato il 26 febbraio 2003, quando un uomo è stato ricoverato in un Ospedale ad Hanoi (Vietnam), con febbre alta, tosse, dolori muscolari e lieve mal di gola. Nei 4 giorni successivi al ricovero, ha sviluppato anche crescenti difficoltà respiratorie e la necessità di respirazione assistita. La malattia esordisce generalmente con febbre >38 °C, costantemente elevata, talvolta associata a brividi e/o accompagnata da altri sintomi quali cefalea, malessere generale, mialgie. Alla comparsa dei sintomi sopradescritti, alcuni pazienti possono già presentare lieve sintomatologia respiratoria. Solitamente, rash cutaneo e sintomi neurologici o gastrointestinali sono assenti, sebbene alcuni pazienti abbiano riferito diarrea nel periodo prodromico febbrile. La sintomatologia respiratoria si accentua rapidamente nei 4-5 giorni successivi.

La radiografia del torace può essere normale nel periodo prodromico febbrile e anche durante tutto il decorso della malattia; tuttavia nella maggior parte dei pazienti osservati finora, la fase respiratoria è caratterizzata da alterazioni del quadro radiografico, quali infiltrati focali precoci, che progrediscono rapidamente verso infiltrati interstiziali più generalizzati. Radiografie del torace, eseguite in alcuni pazienti in stadio avanzato di SARS, hanno mostrato anche aree di consolidamento.

Nelle fasi iniziali della malattia si osserva linfocitopenia, con conta totale dei globuli bianchi nel complesso normale o diminuita. All’apice delle manifestazioni respiratorie circa la metà dei pazienti mostra leucopenia e trombocitopenia (conta piastrinica da 50.000 a 150.000/µl); nella fase respiratoria iniziale sono stati osservati innalzamento della creatinfosfochinasi e delle transaminasi epatiche, mentre la funzione renale è rimasta inalterata nella maggior parte dei pazienti. Sia le modalità di presentazione clinica che le alterazioni radiologiche si avvicinano alle manifestazioni cliniche  delle "polmoniti atipiche" (micoplasma, clamidia, legionella). Tuttavia, un’analisi rigorosa clinico-epidemiologica può indirizzare verso la SARS o le altre forme citate di polmonite alle quali vi è da aggiungere la polmonite virale in corso di epidemia influenzale. In generale si può per esempio osservare che la SARS esordisce in modo brusco e con febbre elevata comportandosi in questo caso più come una polmonite “tipica” che “atipica”. Dal punto di vista epidemiologico la Legionella (incubazione di 2-10 giorni) dà vita ad una forma sporadica (soggetti immunocompromessi, polmoniti ospedaliere) ed epidemica (sistemi di distribuzione dell’acqua contaminata), il Micoplasma (incubazione 10-14 giorni) ad una forma sporadica, raramente epidemica che predilige soggetti dai 5 ai 35 anni (età scolare: istituzioni militari, scuole, collegi), la Chlamydia (incubazione di 7-21 giorni) ad una forma sporadica che può colpire tutte le età, la Polmonite virale (incubazione di 12-14 giorni) si sviluppa in corso di epidemia influenzale ( adulti con patologie concomitanti o bambini; in questo secondo caso sono implicati RSV e virus parainfluenzali); la SARS si manifesta in forma epidemica (recente permanenza in aree geografiche dove è stata documentata la trasmissione della malattia) ed ha un periodo di incubazione di 2-7 giorni (soggetti di età compresa tra i 25 e i 70 anni). L’elemento epidemico è dunque elemento estremamente utile nel percorso diagnostico della SARS, come lo è il tempo di incubazione che,  descritto variabile, se molto breve è una informazione molto preziosa nelle diagnosi differenziale. Dal punto di vista sintomatologico generalmente le infezioni respiratorie sopracitate si possono presentare nel modo seguente: Micoplasma: sintomi influenzali, malessere generale, mal di gola, tosse secca (dopo qualche giorno mucoide o mucopurulenta). Chlamydia: flogosi delle prime vie respiratorie, tosse, espettorato febbre. Legionella: brividi, febbre alta, sintomi neurologici e addominali; inizialmente modesti i sintomi respiratori (tosse secca). SARS: Febbre alta (>38° C), tosse non produttiva, brividi, mialgie, cefalea, malessere generale, dispnea, linfopenia, elevati livelli di LDH, a.aminotran, CPK; precoce ipossiemia, ARDS. Proprio la frequente insufficienza respiratoria che accompagna la SARS si rivela un importante elemento differenziale rispetto alle altre polmoniti atipiche (che raramente si complicano con un quadro di grave insufficienza respiratoria; quando questa è presente in corso di polmonite da legionella l’aspetto anamnestico ci può aiutare molto nella diagnosi differenziale). In conclusione, elaborare con rigore i dati clinico-epidemiologici al momento a disposizione (un recente viaggio in zone ad alto rischio, un tempo di incubazione breve, febbre alta, dispnea, ipossiemia,  insensibilità agli antibiotici) può rivelarsi  una strategia vincente nella diagnosi differenziale tra polmoniti e SARS finchè non sarà possibile utilizzare un rapido test diagnostico risolutivo.