Monoterapia: la dose iniziale raccomandata nei pazienti che non sono in trattamento diuretico è di 10 mg una volta al giorno. Il dosaggio può quindi essere aggiustato, in dipendenza della risposta clinica, fino a 20-40 mg/die somministrati in un'unica dose o in due dosi refratte. La maggior parte dei pazienti è mantenuta sotto controllo con una singola dose giornaliera.

Alcuni pazienti sono stati trattati con dosi di Acequin fino a 80 mg/die.

Trattamento contemporaneo con diuretici: nei pazienti che assumono diuretici la dose iniziale di Acequin deve essere di 5 mg per poter verificare se si manifesta una ipotensione eccessiva. Il dosaggio deve quindi essere aggiustato in modo da avere una risposta ottimale.

Insufficienza renale e pazienti anziani: i dati di farmacocinetica indicano che l'emivita apparente di eliminazione del quinaprilato aumenta con il diminuire della clearance della creatinina. Nei pazienti anziani e nei pazienti con clearance della creatinina inferiore ai 40 ml/min. la dose iniziale deve essere di 5 mg una volta al giorno, seguita quindi dall'aggiustamento in base alla risposta.

Insufficienza cardiaca congestizia: il trattamento deve essere iniziato con una dose singola di 5 mg e il paziente deve essere attentamente controllato per determinare l'effetto iniziale sulla pressione arteriosa.

La dose giornaliera può quindi essere aggiustata fino a 40 mg in due somministrazioni. Normalmente i pazienti in terapia concomitante con diuretici e/o digitalici possono essere mantenuti efficacemente con dosi giornaliere da 10 a 20 mg in due somministrazioni.

Non è noto se esista una ipersensibilità crociata con altri inibitori dell'ACE.

Gravidanza. Allattamento.

Ipotensione: raramente è stata riscontrata ipotensione eccessiva in pazienti con ipertensione non complicata. Questa evenienza è una possibile conseguenza della terapia con ACE-inibitori in pazienti sale/volume depleti, come quelli trattati precedentemente con diuretici, emodializzati, a dieta iposodica o affetti da diarrea e vomito. In pazienti con insufficienza cardiaca congestizia che possono presentare il rischio di una eccessiva caduta pressoria, la terapia con Acequin deve essere iniziata con la dose più bassa raccomandata; tali pazienti devono essere seguiti attentamente durante le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio di Acequin viene aumentato.

Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non è una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque se si verifica un tale evento deve essere presa in considerazione la diminuzione del dosaggio di Acequin o di ogni concomitante terapia con diuretici.

I pazienti devono essere avvisati di riferire un'eventuale sensazione di testa vuota, specialmente nei primi giorni di terapia. Se si verifica una sincope, i pazienti devono sospendere il trattamento finché non abbiano consultato il medico. L'eccessiva traspirazione e disidratazione così come il vomito e la diarrea possono favorire una eccessiva caduta della pressione arteriosa; in tal caso i pazienti devono essere avvisati di consultare il medico.

Neutropenia/agranulocitosi: altri ACE-inibitori sono stati associati ad agranulocitosi e depressione midollare, raramente in pazienti non complicati, ma più frequentemente in pazienti con compromissione renale, specialmente in presenza di una collagenopatia vascolare.

Nei più di 2000 pazienti trattati con Acequin negli studi clinici non si è verificato nessun caso di neutropenia o di agranulocitosi attribuibili ad Acequin. Come per gli altri ACE-inibitori, dovrebbero tuttavia essere eseguiti controlli periodici del numero dei globuli bianchi nei pazienti con collagenopatia vascolare e/o nefropatia trattati con Acequin.

I pazienti devono essere avvisati di riferire prontamente al medico il verificarsi di ogni infezione (per esempio mal di gola o febbre) che non si risolva entro due o tre giorni e che può essere un segno di neutropenia.

Compromissione della funzione renale: in pazienti con una clearance della creatinina inferiore ai 40 ml/minuto l'emivita del quinaprilato può essere più lunga del normale. I pazienti devono pertanto iniziare la terapia con la dose più bassa raccomandata in un'unica somministrazione giornaliera, da aumentare gradatamente in base alla risposta terapeutica. La funzione renale deve essere controllata accuratamente, anche se studi preliminari non hanno indicato che il quinapril possa provocare un ulteriore deterioramento della funzionalità renale.

Iperpotassiemia e diuretici risparmiatori di potassio: i pazienti trattati con il solo Acequin possono presentare un leggero aumento della concentrazione sierica di potassio. Questo può bilanciare la ipopotassiemia indotta dai diuretici tiazidici.

Il quinapril non è stato studiato in terapia associata con diuretici risparmiatori di potassio ma, a causa del rischio teorico di un ulteriore aumento dei livelli sierici di potassio, si deve suggerire, se è indicato un trattamento associato di tale genere, di iniziarlo con precauzione e di tenere i pazienti sotto controllo con frequenti monitoraggi della potassiemia.

I pazienti devono essere avvisati di non assumere supplementi di potassio senza consultare il medico.

Chirurgia/Anestesia

Benché non esistano dati che indichino un'interazione tra Acequin e anestetici, è necessario considerare che gli ACE-inibitori bloccano la formazione di angiotensina II, secondaria alla liberazione compensatoria di renina, nei pazienti sottoposti a interventi di alta chirurgia o comunque ad anestesia. Questo può condurre ad una ipotensione che può essere corretta espandendo la volemia. Prima di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, e/o ad anestesia, il paziente deve avvisare il medico di essere in terapia con un ACE-inibitore.

Uso pediatrico: non sono stati stabiliti la tollerabilità e l'efficacia di Acequin nei bambini.

Tenere il medicinale fuori dalla portata dei bambini.

Parametri clinici di laboratorio: non è stato osservato nessun caso di agranulocitosi attribuibile al farmaco. Iperpotassiemia: vedi 04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso.

Creatininemia e azotemia: aumenti transitori dell'azotemia e della cratininemia sono stati osservati in pazienti trattati con Acequin. Tali aumenti si verificano più facilmente nei pazienti trattati contemporaneamente con diuretici.

Acequin può attenuare la perdita di potassio provocata dai diuretici tiazidici. I diuretici risparmiatori di potassio (per esempio spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori alimentari di potassio o i sali contenenti potassio possono causare un aumento significativo della potassiemia. Perciò se viene indicato l'uso contemporaneo di questi prodotti, essi devono essere usati con cautela e con un controllo appropriato dei livelli sierici di potassio.

Tetracicline: in studi su volontari sani è stato osservato che la contemporanea somministrazione di Acequin e tetracicline riduce l'assorbimento di queste ultime del 28-37%. Si raccomanda tuttavia di evitare il contemporaneo trattamento con Acequin e tetracicline.

Altri farmaci: non sono state evidenziate interazioni avverse clinicamente significative tra quinapril e propranololo, digossina, idroclorotiazide, warfarina, cimetidina.

La somministrazione contemporanea di ACE inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) può causare un aumento dell'effetto glicemizzante di questi ultimi, con maggiore rischio di ipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalità renale compromessa.

Allattamento: poiché non è noto se il quinapril o i suoi metaboliti passino nel latte materno il prodotto non deve essere somministrato durante l'allattamento.

Gli effetti collaterali più frequentemente osservati negli studi clinici controllati sono stati cefalea (6,9%), vertigini (4,7%), rinite (3,0%), tosse (3,1%), infezioni alle alte vie respiratorie (2,5%), senso di stanchezza (2,5%), nausea e vomito (2,3%).

Nella maggior parte dei casi tali effetti collaterali sono stati lievi e transitori. La sospensione del trattamento a causa di effetti collaterali si è resa necessaria nel 3,2% dei pazienti trattati con Acequin.

Altri effetti indesiderati presentatisi con minore incidenza nei pazienti trattati con Acequin negli studi clinici controllati sono stati:

Sistema cardiovascolare: vasodilatazione, ipotensione.

Sistema gastrointestinale: dispepsia, gastrite, flatulenza, diarrea.

Sistema nervoso: sonnolenza, insonnia, agitazione, parestesie.

Sistema respiratorio: sinusite, faringite, bronchite, dispnea.

Sistema tegumentario: prurito, rash, aumentata traspirazione.

Altri: edemi, angioedemi, artralgia, artrite, dolori muscolari, lombalgia, dolori toracici, dolori addominali, infezioni virali.

Il quinapril viene rapidamente deesterificato a quinaprilato (quinapril diacido) che ne è il principale metabolita ed è un inibitore dell'ACE più potente del quinapril.

L'ACE è una peptidildipeptidasi che catalizza la conversione dell'Angiotensina I ad Angiotensina II, sostanza ad azione vasocostrittrice diretta e stimolante la secrezione surrenalica di aldosterone. Il principale meccanismo d'azione del quinapril nell'animale e nell'uomo è l'inibizione dell'ACE che determina una minore attività vasopressoria ed una minore secrezione di aldosterone. La rimozione del feedback negativo esercitato dall'angiotensina II sul rilascio della renina comporta un aumento dell'attività reninica plasmatica.

Altri meccanismi collegati ai precedenti e che possono contribuire all'attività degli ACE-inibitori, sono la stimolazione del rilascio di prostaglandine e la diminuzione dell'attività del sistema nervoso simpatico.

La somministrazione di Acequin a pazienti con ipertensione essenziale a tutti i livelli di gravità provoca una riduzione della pressione arteriosa sia in clino- che in ortostatismo. L'effetto antiipertensivo si manifesta entro un'ora e raggiunge la massima intensità entro quattro ore. Alle dosi consigliate, l'azione mantiene inalterata nel trattamento di lunga durata, senza alcun sviluppo di assuefazione. La terapia contemporanea con diuretici tiazidici e l'aggiunta di betabloccanti aumentano l'effetto antiipertensivo di Acequin. La sua attività si manifesta anche in paziente con bassa o normale concentrazione reninica plasmatica.

Studi emodinamici effettuati in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia hanno dimostrato che la somministrazione di quinapril causa riduzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione arteriosa, riduzione della pressione capillare polmonare, aumento della gittata cardiaca e miglioramento dell'indice cardiaco.

Negli stessi pazienti Acequin ha aumentato il tempo di esercizio e il carico di lavoro.

I picchi plasmatici del quinaprilato compaiono circa due ore dopo la somministrazione orale di quinapril. Il quinaprilato viene eliminato principalmente per via renale e ha un'emivita effettiva di accumulo di 3 ore. I livelli plasmatici sono proporzionali alle dosi somministrate. Dosi multiple di quinapril non provocano un accumulo indesiderato. Altri metaboliti, inattivi, si formano in quantità minore. L'assorbimento del quinapril non è influenzato dalla presenza di cibo nel tratto gastrointestinale.

Nei pazienti con insufficienza renale, la clearance del quinaprilato si correla linearmente con quella della creatinina. Tuttavia con valori di clearance della creatinina al di sopra di 40 ml/min., la farmacocinetica del quinapril e del quinaprilato si mantiene sostanzialmente simile a quella osservata nei pazienti confunzione renale normale.

L'eliminazione del quinaprilato è ridotta anche nel paziente anziano (oltre i 65 anni) ed è collegata alla ridotta funzionalità renale di questi pazienti.

La farmacocinetica del quinapril e del quinaprilato è alterata nei pazienti con insufficienza epatica secondaria a cirrosi alcolica.

Studi nei ratti indicano che il quinapril e i suoi metaboliti non attraversano la barriera ematoencefalica.

Dosaggi di quinapril compresi tra 10 e 100 mg/kg somministrati nel ratto per periodi fino a 12 mesi non hanno determinato un aumento della mortalità e sono stati complessivamente ben tollerati; si sono osservati modesta diminuzione dell'accrescimento corporeo e della glicemia ed aumento dell'azotemia. Nel cane trattato con dosi di 10-50 e 100 mg/kg per 12 mesi non si è manifestato alcun effetto tossico.

Studi sulla funzione riproduttiva non hanno manifestato effetti negativi sulla fertilità dei soggetti trattati né ella progenie fino alla dose di 100 mg/kg/die (equivalente a 60 volte la dose massima giornaliera umana). Non sono stati osservati effetti di fetotossicità o di teratogenicità nei ratti fino alla dose di 300 mg/kg/die. Il quinapril non è risultato teratogeno nella coniglia gravida. Il quinapril non ha messo in evidenza alcun effetto mutageno nelle prove in vitro ed in vivo né lcun effetto carcinogenico nei topi e nei ratti trattati per due anni con dosi giornaliere fino a 75 e 100 mg/kg rispettivamente.

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