- [Vedi Indice]Trattamento trombolitico nell'infarto miocardico acuto.
-Regime di somministrazione in 90 minuti (accelerato) (vedi "Posologia e modo di somministrazione"):
nei pazienti in cui il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza della sintomatologia.
-Regime di somministrazione in 3 ore (vedi "Posologia e modo di somministrazione"):
nei pazienti in cui il trattamento può essere inziato tra 6 e 12 ore dall'insorgenza della sintomatologia.
-purché la summenzionata sintomatologia sia certa.
Actilyse ha dimostrato di ridurre la mortalità a 30 giorni nei pazienti con infarto miocardico acuto.
Trattamento trombolitico nell'embolia polmonare massiva acuta con compromissione emodinamica.
Ove possibile, la diagnosi deve essere confermata da metodi oggettivi invasivi quali angiografia polmonare o non invasivi come la scintigrafia polmonare. Non è evidenziata riduzione della mortalità e della morbilità associata ad embolia polmonare in pazienti emodinamicamente stabili.
Actilyse deve essere somministrato il più precocemente possibile dall'insorgenza dei sintomi.
Il contenuto di un flacone per uso iniettabile di Actilyse liofilizzato (20 o 50 mg) va disciolto, in condizioni asettiche, utilizzando il flacone di acqua per preparazioni iniettabili accluso (20 o 50 ml secondo il volume del flacone di r-tPA) alla concentrazione di 1 mg Actilyse/ml e va successivamente somministrato per via endovenosa. La soluzione ricostituita può essere ulteriormente diluita con soluzione fisiologica salina (0,9%) sterile fino ad una concentrazione minima di 0,2 mg/ml.
Infarto miocardico
a) Regime di somministrazione in 90 minuti (accelerato): nei pazienti con infarto miocardico, nei quali il trattamento può essere iniziato entro 6 ore dall'insorgenza della sintomatologia, Actilyse deve essere somministrato:
- 15 mg come bolo endovenoso;
- 50 mg come infusione per via endovenosa nei primi 30 minuti, seguita da una infusione di 35 mg nei successivi 60 minuti, fino ad una dose massima di 100 mg.
Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 65 kg la dose va aggiustata come segue:
- 15 mg come bolo endovenoso;
- 0,75 mg/kg nei successivi 30 minuti (fino ad un massimo di 50 mg), seguito da una infusione di 0,5 mg/kg nei successivi 60 minuti (fino ad un massimo di 35 mg).
b) Regime di somministrazione in 3 ore, per i pazienti da trattare nel periodo compreso tra 6 e 12 ore dall'inizio della sintomatologia:
- 10 mg come bolo endovenoso;
- 50 mg come infusione endovenosa nella prima ora, seguita da infusioni di 10 mg nei successivi 30 minuti, fino ad una dose massima di 100 mg in tre ore.
Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 65 kg la dose totale non deve superare 1,5 mg/kg.
La dose massima consigliata di Actilyse è di 100 mg.
Terapia aggiuntiva
La somministrazione di acido acetilsalicilico deve essere iniziata il più precocemente possibile dopo l'inizio della sintomatologia e continuata per i primi mesi dopo l'infarto miocardico. La dose raccomandata è di 160 - 300 mg al giorno.
Insieme ad Actilyse dovrebbe essere somministrata eparina per via endovenosa per 24 ore o più a lungo (almeno per 48 ore con il regime di somministrazione accelerato). Si raccomanda di iniziare con un bolo endovenoso di 5000 U e continuare con un'infusione di 1000 U/ora. L'infusione deve essere regolata in base dei valori di aPTT variabili da 1,5 a 2,5 volte il valore normale.
Embolia polmonare
Una dose totale di 100 mg deve essere somministrata in 2 ore. La maggior parte dell'esperienza di impiego del farmaco si riferisce al seguente regime di somministrazione:
- 10 mg come bolo endovenoso nei primi 1-2 minuti, 90 mg come infusione endovenosa nelle successive due ore.
Nei pazienti con un peso corporeo inferiore ai 65 kg la dose totale non deve superare 1,5 mg/kg.
Terapia aggiuntiva
Dopo trattamento con Actilyse, la terapia con eparina dovrebbe essere iniziata (o ripresa) quando i valori di aPTT sono inferiori al doppio del limite normale superiore. L'infusione deve essere regolata in base ai valori di aPTT variabili da 1,5 a 2,5 volte il valore normale.
Come tutti i trombolitici, Actilyse non dovrebbe essere usato nei casi ad alto rischio di emorragia, quali:
diatesi emorragica notapazienti in trattamento con anticoagulanti orali (warfarina sodica)grave sanguinamento recente o in attostoria di emorragia cerebrale o danni al sistema nervoso centrale (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o spinale)retinopatia emorragica, ad esempio nei diabetici (disturbi della visione possono indicare retinopatia emorragica)massaggio cardiaco in seguito a trauma (meno di 10 giorni), parto, puntura recente di un vaso sanguigno non comprimibile (p.es. vena succlavia o giugulare)ipertensione arteriosa grave non controllataendocardite batterica, pericarditepancreatite acutamalattia ulcerosa del tratto gastroenterico documentata negli ultimi 3 mesi, varici esofagee, aneurisma arterioso, malformazioni venose o arterioseneoplasia con aumentato rischio di emorragiegrave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee) ed epatite attivaintervento chirurgico importante o trauma grave negli ultimi 3 mesi.
Actilyse deve essere utilizzato da un Medico esperto nei trattamenti trombolitici e dotato dei mezzi adatti al monitoraggio.
Il rischio di emorragie intracerebrali può aumentare nei pazienti anziani. Inoltre, poiché il beneficio terapeutico è superiore nei pazienti anziani, il rapporto rischio-beneficio deve essere valutato attentamente.
L'esperienza di impiego di Actilyse nei bambini è limitata.
Come per tutti i trombolitici, si dovranno valutare attentamente i benefici attesi verso i potenziali rischi, specialmente nei casi di:
- piccoli traumi recenti, quali biopsie, puntura di grosso vaso sanguigno, iniezioni intramuscolari, massaggio cardiaco.
- condizioni associate ad aumentato rischio emorragico non menzionate al punto "Controindicazioni".
È sconsigliata una dose superiore a 100 mg di Alteplase in quanto associata ad una aumentata incidenza di emorragie intracraniche.
L'esperienza di risomministrazione di Actilyse in soggetti trattati in precedenza è limitata. Non si ritiene che Actilyse possa causare reazioni anafilattiche. Qualora si svilupasse una reazione anafilattoide, sospendere l'infusione ed adottare opportuna terapia.
Evitare l'uso di cateteri rigidi.
Il rischio di emorragie può aumentare con l'uso di derivati cumarinici, inibitori dell'aggregazione piastrinica, eparina o altri agenti che influenzano la coagulazione.
L'esperienza sull'impiego di Actilyse durante la gravidanza e l'allattamento è limitata. Nei casi gravi i benefici attesi devono essere valutati verso i potenziali rischi.
In studi preclinici non sono stati osservati effetti teratogeni dopo somministrazione per infusione endovenosa a dosi farmacologicamente attive. Nel coniglio è stata osservata embriotossicità (crescita ritardata, morte del feto) dopo somministrazione di oltre 3 mg/kg/die. In ratti trattati con dosi fino a 10 mg/kg/die non sono stati osservati effetti sullo sviluppo peri-postnatale o sui parametri di fertilità.
Non pertinente.
L'effetto indesiderato più frequentemente riportato con Actilyse è il sanguinamento, risultante in una caduta dei valori di ematocrito e/o emoglobina.
Le emorragie associate a trattamento trombolitico possono essere raggruppate nelle seguenti categorie:
- emorragie superficiali, normalmente provocate da punture o lesioni dei vasi sanguigni;
- emorragie interne, a carico del tratto gastrointestinale o genitourinario, in sede retroperitoneale o intracranica, o a carico di organi parenchimatosi.
In studi clinici con Actilyse è stata riscontrata occasionalmente una significativa perdita di sangue in emorragie del tratto gastrointestinale, genitourinario o in sede retroperitoneale. Ecchimosi, epistassi ed emorragie gengivali sono osservate abbastanza frequentemente ma normalmente non richiedono specifici provvedimenti.
In studi clinici in cui i pazienti sono stati trattati secondo la normale pratica clinica, senza cateterizzazione acuta sinistra, solo occasionalmente è stata necessaria una trasfusione di sangue.
Raramente è stata riportata emorragia intracranica (incidenza inferiore all'1%).
Nel caso di evento emorragico potenzialmente pericoloso, in particolare emorragia cerebrale, la terapia fibrinolitica deve essere interrotta. In generale, tuttavia, data la breve emivita di Actilyse e il minimo effetto sui fattori della coagulazione, non è necessario reintegrare i fattori di coagulazione.
La maggior parte dei casi di emorragia possono essere controllati interrompendo la terapia trombolitica e anticoagulante, ripristinando il volume plasmatico, e applicando manualmente una pressione al vaso responsabile dell'emorragia. Se nelle 4 ore precedenti il fenomeno emorragico è stata somministrata eparina, si può prendere in considerazione la somministrazione di protamina.
Nei rari casi che non rispondono a queste misure, può essere opportuna una trasfusione, da effettuare con estrema cautela. L'infusione di crioprecipitati, plasma fresco congelato e piastrine, deve essere monitorata mediante esami clinici e di laboratorio dopo ogni somministrazione.
Il livello di fibrinogeno da conseguire mediante infusione di crioprecipitati è di 1 g/l.
Come ultima alternativa sono disponibili gli agenti antifibrinolitici.
La terapia con Actilyse può portare in rari casi ad una embolizzazione di trombi o di cristalli di colesterolo, con conseguenze a livello degli organi interessati (ad esempio disfunzioni renali se è coinvolto il rene).
Nei pazienti trattati con Actilyse in seguito ad infarto miocardico una riperfusione soddisfacente è spesso accompagnata da aritmie. Tali aritmie possono richiedere terapie antiaritmiche convenzionali.
In rari casi sono stati riportati nausea, vomito, ipotensione e febbre. Tali reazioni si verificano peraltro come sintomi concomitanti dell'infarto miocardico.
In casi rari sono state riportate reazioni anafilattoidi (orticaria, broncospasmo, ipotensione). Non è stata stabilita una relazione causale con il trattamento. Non è stata osservata la formazione di anticorpi dopo la somministrazione di Alteplase. Non sono note reazioni allergiche ad Actilyse.
Nonostante la relativa fibrinospecificità, in caso di sovradosaggio si può verificare una significativa riduzione del fibrogeno e di altri componenti emocoagulativi. Nella maggior parte dei casi è sufficiente attendere la rigenerazione fisiologica di questi fattori una volta terminata la terapia con Actilyse. Qualora nelle suddette circostanze si verifichi una grave emorragia, si consiglia la somministrazione di plasma congelato o di sangue fresco. Se necessario, possono essere somministrati antifibrinolitici sintetici.
Il principio attivo di Actilyse (Alteplase) è una glicoproteina, che attiva il plasminogeno direttamente in plasmina. Quando viene somministrato per via endovenosa, Alteplase rimane relativamente inattivo nel sistema circolatorio. Una volta legato alla fibrina, è attivato, inducendo la conversione di plasminogeno in plasmina che porta alla dissoluzione del coagulo di fibrina.
In uno studio clinico condotto in oltre 40.000 pazienti con infarto miocardico acuto (GUSTO), la somministrazione di 100 mg di Actilyse in 90 minuti concomitante all'infusione endovenosa di eparina, ha portato ad una mortalità a 30 giorni inferiore (6,3%) rispetto alla somministrazione di streptochinasi, 1.500.000 U in 60 minuti con eparina s.c. o e. v. (7,3%).
I pazienti trattati con Actilyse hanno dimostrato una maggiore pervietà del vaso infartuato a 60 e 90 minuti dopo la trombolisi rispetto ai pazienti trattati con streptochinasi. Non sono state riportate differenze dei tassi di pervietà dopo 180 minuti o più dalla somministrazione.
La mortalità a 30 giorni è ridotta rispetto ai pazienti non sottoposti alla terapia trombolitica.
Il rilascio di alfa-idrossibutirrato-deidrogenasi (HBDH), viene ridotta. La funzione ventricolare globale e regionale è preservata rispetto a pazienti che non ricevono trattamento trombolitico.
Uno studio clinico controllato verso placebo con 100 mg di Actilyse in 3 ore (LATE), ha dimostrato una riduzione della mortalità a 30 giorni, rispetto ai pazienti trattati con placebo tra 6 e 12 ore dall'inizio della sintomatologia.
Nei casi in cui sono presenti chiari sintomi dell'infarto miocardico, il trattamento iniziato entro le 24 ore dall'inizio della sintomatologia può ancora essere di beneficio.
Nei pazienti con embolia polmonare massiva acuta con compromissione emodinamica il trattamento trombolitico con Actilyse porta ad una rapida riduzione della dimensione del trombo, della pressione dell'arteria polmonare. Non sono disponibili dati sulla mortalità.
A causa della sua fibrinospecificità Actilyse porta ad una riduzione modesta dei livelli di fibrogeno circolante a circa il 60% a 4 ore, che ritornano generalmente a oltre l'80% dopo 24 ore. Plasminogeno e alfa-2-antiplasmina diminuiscono rispettivamente a circa il 20% e 35% dopo 4 ore, e aumentano ancora a oltre l'80% a 24 ore. Una marcata e prolungata diminuzione del livello di fibrogeno circolante è stata osservata solo in pochi pazienti.
Non si ritiene che Actilyse possa essere antigenico.
Actilyse è rapidamente eliminato dal compartimento sanguigno ed è metabolizzato prevalentemente a livello epatico (clearance plasmatica 550-680 ml/min). L'emivita t1/2 a è di 4-5 minuti: dopo 20 minuti è presente nel plasma meno del 10% della quantità iniziale. Per quanto riguarda la quantità rimanente nel compartimento sanguigno, è stata misurata una emivita t1/2 b di circa 40 minuti.
Negli studi di tossicità subcronica effettuati su ratto e marmoset non sono stati osservati effetti collaterali.
Nei tests di mutagenesi non è stato osservato potenziale mutageno.
L-Arginina (34,84 mg/ml dopo ricostituzione). Acido fosforico (10,72 mg/ml dopo ricostituzione). Polisorbato 80 (minore di 0,1 mg/ml dopo ricostituzione).
La soluzione ricostituita può essere ulteriormente diluita con soluzione fisiologica salina (0,9%) sterile fino a un rapporto 1:5.
La soluzione ricostituita non può tuttavia essere ulteriormente diluita con acqua per preparazioni iniettabili o con soluzioni di carboidrati per infusione, per esempio destrosio.
Actilyse non deve essere miscelato ad altri farmaci, né nello stesso flacone né nella stessa via di infusione (neanche con eparina).
La durata di stabilità è di 36 mesi mantenendo il prodotto a temperatura ambiente controllata (non superiore a 25 °C); La soluzione ricostituita può essere conservata fino a 24 ore in frigorifero (2 °C - 8°C) e fino a 8 ore a temperatura ambiente non superiore a 25 °C.
Proteggere la sostanza liofilizzata dalla luce.
Flaconi di vetro sterile da 20 e 50 ml, con tappo in gomma butile grigia siliconata sterile, di tipo per liofilizzazione, sigillato con capsula di alluminio/plastica flip-off.
L'acqua per preparazioni iniettabili è contenuta in flaconi da 20 e 50 ml, a seconda della capacità del flacone contenente rt-PA. I flaconi contenenti acqua per preparazioni iniettabili sono chiusi con tappo in gomma e capsula di alluminio/plastica flip-off.
Flacone 50 mg
Flacone 20 mg
Classe A
Vedere "Posologia e modo di somministrazione".
BOEHRINGER INGELHEIM ITALIA S.p.A.
Loc. Prulli, 103/c Reggello (Firenze)
Confezione da 20 mg AIC n. 026533051
Confezione da 50 mg AIC n. 026533048
Uso limitato ai reparti ospedalieri.
Classificazione ai fini della fornitura: medicinale utilizzabile esclusivamente in ambito ospedaliero o in ambiente ad esso assimilabile (in etichetta "Uso riservato agli ospedali - vietata la vendita al pubblico") Art. 9, DL 539/92.
Prima registrazione: 26.09.1988.
Revisione: 31.05.1995.
y TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90 - [Vedi Indice]
Non pertinente.
La quantità di polisorbato 80 può variare da lotto a lotto, ma non deve eccedere 0,1 mg/ml sul prodotto ricostituito
Novembre 1999
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