- [Vedi Indice]Stati depressivi di varia eziologia e sintomatologia:
endogeni, reattivi, neurotici, organici, mascherati, e forme involutive di depressione; depressione associata a schizofrenia e disturbi della personalità; sindromi depressive da presenilità o senilità, da stati dolorosi cronici e da disturbi somatici cronici.
Altre indicazioni: sindromi ossessivo-compulsive, fobie, attacchi di panico e stati dolorosi cronici.
La posologia e le modalità di somministrazione devono essere determinate individualmente ed adattate alle condizioni del paziente.
Di regola, si deve cercare di ottenere l'effetto ottimale con le dosi minime efficaci, specialmente nei pazienti anziani o negli adolescenti che manifestassero instabilità del sistema nervoso autonomo, poiché queste due categorie di pazienti generalmente mostrano una risposta più marcata all'Anafranil rispetto ai pazienti di età intermedia.
Le compresse rivestite e le compresse a rilascio prolungato devono essere deglutite intere. Le compresse a rilascio prolungato da 75 mg sono divisibili in due metà esattamente uguali e consentono di adattare il dosaggio alle esigenze del singolo paziente.
Depressioni, sindromi ossessivo-compulsive, fobie
Orale: iniziare il trattamento con 1 confetto di 25 mg 2-3 volte al giorno o 1 compressa a rilascio prolungato da 75 mg una volta al giorno (preferibilmente la sera). Durante la prima settimana di trattamento, aumentare il dosaggio giornaliero gradualmente a 4-6 compresse rivestite da 25 mg o a 2 compresse a rilascio prolungato da 75 mg.
In casi gravi tale dosaggio può essere superato. Una volta raggiunto un netto miglioramento, aggiustare il dosaggio giornaliero ad un livello di mantenimento di 2-4 compresse rivestite da 25 mg o 1 compressa a rilascio prolungato da 75 mg.Intramuscolare: iniziare con 1-2 fiale da 25 mg; aumentare poi il dosaggio di 1 fiala al giorno finché il paziente riceva 4-6 fiale al giorno. Dopo che si è stabilito un miglioramento, ridurre gradualmente il numero di iniezioni sottoponendo contemporaneamente il paziente al trattamento orale con le dosi di mantenimento.Infusione endovenosa: inizialmente 2-3 fiale (50-75 mg), diluite e miscelate con 250-500 ml di soluzione isotonica salina o glucosata e perfuse una volta al giorno in un periodo di 1,5-3 ore.In relazione all'andamento circadiano della malattia depressiva, l'infusione goccia a goccia dovrebbe essere preferibilmente somministrata di mattina.
I pazienti ambulatoriali devono anche essere mantenuti sotto stretta sorveglianza dopo l'infusione.
Dopo l'instaurarsi di un netto miglioramento, che di solito avviene entro la prima settimana, l'infusione deve essere somministrata per altri 3-5 giorni.Per mantenere la risposta, si deve continuare la terapia per via orale; 2 compresse rivestite da 25 mg sono generalmente equivalenti a 1 fiala da 25 mg.
Un cambiamento graduale dalla terapia infusionale alla terapia di mantenimento orale può essere anche effettuato ricorrendo a una fase intermedia di iniezioni intramuscolari.
In caso di stati dolorosi cronici , il dosaggio deve essere individualizzato (10-150 mg al giorno), tenendo presente eventuali concomitanti trattamenti con farmaci analgesici (e la possibilità di ridurre le dosi di analgesico).
Geriatria: nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un'eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
Si consiglia quindi di iniziare il trattamento con 1 compressa rivestita da 10 mg al giorno e di elevare gradualmente il dosaggio ad un livello ottimale di 30-50 mg al giorno, da raggiungersi dopo circa 10 giorni e da seguire fino al termine del trattamento.
Attacchi di panico: inizialmente una compressa rivestita da 10 mg, possibilmente in associazione con una benzodiazepina. Sulla base della tollerabilità del farmaco, aumentare il dosaggio fino all'ottenimento della risposta desiderata, e contemporaneamente sospendere gradualmente la benzodiazepina.
Il dosaggio giornaliero richiesto varia molto da paziente a paziente, con valori compresi tra 25 e 100 mg. Se necessario, esso può essere elevato a 150 mg.
Si raccomanda di non interrompere il trattamento prima di 6 mesi e durante questo periodo la dose di mantenimento va lentamente ridotta.
Il trattamento contemporaneo o nelle tre settimane successive a quello con un farmaco inibitore delle monoaminossidasi (IMAO) è assolutamente controindicato.
Ipersensibilità verso i componenti del prodotto o ad altri antidepressivi triciclici appartenenti al gruppo delle dibenzazepine.
Periodo di recupero post-infartuale. Blocco cardiaco di qualunque grado, aritmie cardiache. Mania.
Gravidanza ed allattamento. Gravi malattie epatiche. Ritenzione urinaria, glaucoma ad angolo chiuso.
In assenza di sufficienti dati sulla sicurezza ed efficacia d'impiego, l'uso del prodotto non è raccomandato nei bambini sotto i 12 anni di età.
Il trattamento con Anafranil deve essere somministrato con cautela nei pazienti con insufficienza cardiovascolare o circolatoria; bassa soglia alle convulsioni (danni cerebrali di varia eziologia, epilessia, alcolismo); gravi disfunzioni epatiche o renali. Tumori delle ghiandole surrenali (feocromocitoma, neuroblastoma) nei quali si possono provocare crisi ipertensive.
Il trattamento contemporaneo con antidepressivi triciclici e terapia elettroconvulsiva deve essere condotto solo da personale particolarmente esperto.
Molti pazienti con attacchi di panico hanno riportato una intensificazione dell'ansia; questo effetto paradosso è molto evidente nei primi giorni di trattamento, per poi generalmente scomparire nell'arco di 2 settimane.
In casi isolati sono stati riportati shock anafilattici. Si raccomanda cautela qualora si somministri Anafranil per via endovenosa.
Il trattamento con Anafranil deve essere effettuato sotto sorveglianza medica.
È raccomandata particolare cautela con l'impiego di antidepressivi triciclici nei soggetti con crisi convulsive (si riscontra una stretta relazione tra il dosaggio e l'insorgenza di possibili convulsioni), e nei pazienti ipertiroidei (la cautela nei soggetti ipertiroidei o nel caso di trattamenti con preparati della tiroide è richiesta a causa della possibilità di un aggravamento degli effetti indesiderati di natura cardiaca).
Prima di iniziare il trattamento è opportuno controllare la pressione arteriosa del paziente, poiché i soggetti ipotesi o con instabilità del sistema circolatorio possono reagire al farmaco con una caduta della pressione arteriosa. Tale evenienza può essere tenuta sotto controllo riducendo il dosaggio o somministrando analettici cardiocircolatori.
Manifestazioni di agranulocitosi sono state correlate all'uso di antidepressivi triciclici, pertanto è opportuno effettuare controlli della crasi ematica durante il trattamento con Anafranil, specialmente se il paziente manifestasse febbre, sindrome influenzale o mal di gola persistenti.
Nel corso di un lungo trattamento con Anafranil è opportuno controllare periodicamente la funzionalità epatica e renale.
Lunghi trattamenti con antidepressivi triciclici possono portare ad un aumento dell'incidenza delle carie dentali.
Per il loro effetto attivatore, gli antidepressivi triciclici possono causare ansia, sensazione di non riuscire a riposare, ipereccitazione nei pazienti già agitati e nei pazienti con sintomi schizofrenici.
Nei pazienti anziani predisposti, gli antidepressivi triciclici possono provocare, soprattutto di notte, deliri e psicosi farmacoindotte, che scompaiono in pochi giorni non appena si sospende il farmaco.
Non è da escludere nei pazienti con disturbi affettivi bipolari un passaggio dalla depressione alla ipomania o mania. In questi casi è necessario sospendere Anafranil e somministrare farmaci per il controllo della mania. Dopo aver tenuto sotto controllo questi episodi, se necessario, si può riprendere un trattamento a basso dosaggio con Anafranil.
Se ci fosse rischio di suicidio, il paziente deve essere tenuto strettamente sotto controllo durante il trattamento con Anafranil. In questi casi si possono ottenere buoni risultati abbinando all'antidepressivo un sedativo neurolettico o una benzodiazepina.
Prima di un intervento chirurgico, è opportuno informare l'anestesista che il paziente è in trattamento con Anafranil, dal momento che non sono ben note le interazioni tra anestetico e antidepressivo triciclico.
Occasionalmente, a causa dell'improvvisa interruzione del trattamento si possono verificare nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, insonnia, cefalea, nervosismo, ansia.
Anafranil può diminuire o abolire l'effetto antipertensivo dei bloccanti dei neuroni adrenergici, come la guanetidina, e di metildopa e reserpina (se necessario, si dovrebbero impiegare farmaci antipertensivi di altro tipo).
Se Anafranil deve essere impiegato dopo un trattamento con un farmaco IMAO, deve trascorrere un intervallo di almeno tre settimane, in caso contrario possono verificarsi gravi interazioni (per es. iperattività, crisi ipertensive, iperpiressia, spasticità, convulsioni, coma).
La stessa cautela deve essere osservata quando viene somministrato un IMAO dopo un precedente trattamento con Anafranil.
Anafranil può potenziare l'attività di farmaci depressori del sistema nervoso centrale e degli agenti anticolinergici. Anafranil non dovrebbe essere assunto/somministrato insieme ad agenti simpaticomimetici come adrenalina, noradrenalina, efedrina, ecc. (inclusi spray nasali ed anestetici locali contenenti simpaticomimetici) perché gli effetti cardiovascolari possono essere potenziati.
Per il suo debole effetto antagonista alla dopamina, Anafranil può aumentare la secrezione di prolattina. Poiché Anafranil, come altri farmaci psicoattivi, può diminuire la tolleranza all'alcool, i pazienti devono essere informati di astenersi dall'assunzione di alcool durante il trattamento.
Poiché gli antidepressivi triciclici possono ridurre o annullare l'effetto antipertensivo della clonidina, guanetidina, betanidina, reserpina, metildopa, si consiglia di utilizzare antipertensivi con differente meccanismo d'azione (diuretici, beta-bloccanti).
Antipertensivi: rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).
Gli antidepressivi triciclici non devono essere impiegati in associazione con antiaritmici tipo la chinidina.
I farmaci che attivano il sistema enzimatico epatico delle mono-ossigenasi (per es. carbamazepina, barbiturici, fenitoina, nicotina) possono abbassare la concentrazione plasmatica di Anafranil, riducendo così il suo effetto antidepressivo.
In aggiunta, la somministrazione contemporanea di Anafranil e fenitoina può innalzare la concentrazione serica di fenitoina. Se necessario, i dosaggi dei due farmaci devono essere adeguati.
I farmaci neurolettici (per es. fenotiazine) possono aumentare la concentrazione plasmatica dei triciclici. Questa relazione non è nota con il diazepam, in ogni caso è opportuno abbassare il dosaggio del triciclico, quando somministrato con alprazolam o disulfiram. Sono stati segnalati casi di ipertermia. Molti di questi sono occorsi quando Anafranil è stato utilizzato insieme a neurolettici. Si è ipotizzato che i casi potessero essere espressione di una sindrome neurolettica maligna.
Poiché la cimetidina innalza la concentrazione plasmatica degli antidepressivi triciclici, il dosaggio di questi ultimi deve essere ridotto, quando i due farmaci sono somministrati contemporaneamente.
Il metilfenidato può innalzare la concentrazione plasmatica di Anafranil, intensificando il suo effetto antidepressivo.
Se somministrati contemporaneamente ad estrogeni, il dosaggio di antidepressivi triciclici deve essere ridotto, infatti gli ormoni steroidei inibiscono il metabolismo di questi farmaci.
Quando antidepressivi triciclici sono assunti/somministrati insieme ad anticolinergici od antipsicotici con un'azione anticolinergica possono insorgere stati di ipereccitazione o delirio così come attacchi di glaucoma. A causa dell'abbassamento della soglia convulsiva nei soggetti epilettici può rendersi necessario un aggiustamento della terapia specifica.
Poiché non esistono dati sufficienti sulla sicurezza d'impiego di Anafranil durante la gravidanza, si raccomanda di non usare il prodotto in gravidanza accertata o presunta.
Poiché il principio attivo passa nel latte materno, i neonati non devono essere allattati da donne in trattamento con Anafranil.
Anafranil può influenzare in senso negativo la capacità di reazione (per esempio nella attitudine alla guida di un veicolo, nel comportamento nella circolazione stradale). È sconsigliabile, pertanto, specie all'inizio del trattamento, impegnarsi in attività che richiedano un perfetto stato di vigilanza.
Effetti anticolinergici: secchezza delle fauci, sudorazione, stipsi, disturbi di accomodazione visiva e visione offuscata, disturbi della minzione. Occasionalmente vampate di calore, midriasi. In casi isolati glaucoma.
Effetti psichici: sonnolenza, affaticamento momentaneo, sensazione di non poter riposare, aumento dell'appetito. Occasionalmente confusione mentale accompagnata da disorientamento e allucinazioni (soprattutto nei pazienti anziani o con morbo di Parkinson), stati ansiosi, agitazione, disturbi del sonno, mania, ipomania, aggressività, vuoti di memoria, depersonalizzazione, insonnia, incubi, peggioramento della depressione, difficoltà a concentrarsi. In casi isolati attivazione di sintomi psicotici.
Effetti neurologici: vertigini, tremori, cefalee, mioclono. Occasionalmente delirio, disturbi della parola, parestesie, debolezza muscolare, ipertonia muscolare. Raramente convulsioni, atassia. In casi isolati modifiche dell'EEG, iperpiressia.
Effetti cardiovascolari: occasionalmente ipotensione posturale, tachicardia sinusoidale e modifiche clinicamente irrilevanti dell'ECG in pazienti con normale quadro cardiologico, palpitazioni. Raramente aritmie, aumento della pressione sanguigna. In casi isolati disturbi della conduzione.
Effetti gastrointestinali: nausea. Occasionalmente vomito, disturbi addominali, diarrea, anoressia, modificazioni del gusto. Raramente innalzamento dei valori delle transaminasi. In casi isolati epatiti con o senza ittero.
Effetti sul tratto respiratorio: casi isolati di alveoliti allergiche con o senza eosinofilia.
Pelle: occasionalmente reazioni allergiche della pelle (rash cutanei, orticaria) fotosensibilità, prurito. In casi isolati reazioni locali, tromboflebite, linfangite e reazioni allergiche della pelle dopo iniezioni intravenose, edema locale o generalizzato.
Sistema endocrino e metabolismo: aumento del peso corporeo, disturbi della libido e della potenza. Occasionalmente galattorrea, aumento del seno. In casi isolati sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.
Sangue: in casi isolati leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, eosinofilia e porpora. È stato riportato un caso di pancitopenia.
Vari: occasionalmente tinnito. Occasionalmente a causa della improvvisa interruzione del trattamento si possono verificare nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, insonnia, cefalea, nervosismo, ansia.
Poiché i bambini sono molto più sensibili degli adulti al sovradosaggio con antidepressivi triciclici e poiché sono già stati segnalati incidenti, si raccomanda la massima attenzione per evitare un sovradosaggio.
Segni e sintomi
I primi segni e sintomi di un avvelenamento con antidepressivi triciclici si manifestano con gravi reazioni anticolinergiche che compaiono 1,5 o 2 ore dopo l'assunzione del farmaco.
La gravità di questo avvelenamento può dipendere dalla quantità di farmaco assorbita, dal tempo di attesa tra l'ingestione del farmaco e l'inizio del trattamento, dall'età del paziente.
Si possono riscontrare i seguenti segni e sintomi:
sonnolenza, stupore, coma, atassia, agitazione, iperreflessia, rigidità muscolare, movimenti atetoidi e coreotetoidi, convulsioni. Aritmia, tachicardia, disturbi della conduzione, infarto, in rarissimi casi arresto cardiaco. Depressione respiratoria, cianosi, ipotensione, shock, vomito, midriasi, sudorazione, oliguria o anuria.
Trattamento
Non esiste un antidoto specifico. L'uso di fisostigmina è controverso, poiché potrebbe aumentare il rischio di attacchi epilettici. Se il farmaco fosse stato ingerito per bocca, bisogna tentare di indurre il vomito.
Somministrare anche carbone attivo.
Un grave avvelenamento con antidepressivi triciclici richiede l'immediato ricovero ospedaliero e il controllo delle funzioni cardiovascolari per 48 ore; in tutti i pazienti con ECG anomalo il controllo va esteso alle 72 ore.
In caso di sovradosaggio si devono prendere queste misure:
problemi respiratori: intubazione e respirazione artificiale;grave ipotensione: il paziente deve essere posizionato opportunamente e trattato con un espansore del plasma, dopamina o dobutamina per infusione endovenosa;l'aritmia cardiaca va trattata con gli accorgimenti del caso; bisogna considerare l'opportunità di impiantare un pacemaker;correggere i valori troppo bassi di potassio e l'acidosi;in caso di convulsioni somministrare diazepam o altri anticonvulsivanti (come fenobarbitone, carbamazepina, acido valproico, ecc.);dialisi ed emodialisi non apportano benefici.
Le proprietà antidepressive di Anafranil sono probabilmente dovute alla sua capacità di inibire il re-uptake neuronale della noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT) rilasciate nello spazio sinaptico; l'inibizione del re-uptake della 5-HT sembra però essere la componente predominante della sua attività.
L'ampio spettro farmacologico di Anafranil comprende proprietà a1 -adrenalitiche, anticolinergiche, antistaminiche e antiserotoninergiche.
Assorbimento: il principio attivo viene completamente assorbito sia per via orale che per iniezione intramuscolare.
Concentrazione plasmatica: durante la somministrazione orale di dosi giornaliere costanti di Anafranil, le concentrazioni plasmatiche allo steady-state mostrano una grande variabilità tra paziente e paziente. La dose standard raccomandata per il trattamento della depressione, ad esempio 75 mg suddivisi in 3 somministrazioni da 25 mg o una compressa a rilascio prolungato 75 mg una volta al giorno, producono concentrazioni allo steady-state comprese tra 20 e 175 ng/ml. Questa differenza rispecchia le differenze tra i pazienti nel volume di distribuzione e nella clearance del preparato. Le concentrazioni allo steady-state della desmetilclomipramina, metabolita attivo, seguono un andamento simile, tuttavia, esse hanno valori 40-85% più alti di quelli della clomipramina alla dose di 75 mg al giorno. Dopo somministrazioni ripetute endovena o intramuscolo di 50-150 mg giornalieri di Anafranil, le concentrazioni plasmatiche allo steady-state sono raggiunte nella seconda settimana di trattamento. Nello stesso punto variano da 15 a 447 ng/ml per la clomipramina immodificata e da 15 a 669 ng/ml per la desmetilclomipramina. Nei pazienti anziani bisogna somministrare dosi più basse di clomipramina, in quanto hanno una più bassa clearance plasmatica.
Legame alle proteine plasmatiche: 97,6%
Emivita plasmatica: circa 21 ore per la fase b di eliminazione.
Liquido cerebrospinale: le concentrazioni sono circa il 2% di quelle nel plasma.
Volume di distribuzione: circa 12 l/kg di peso corporeo
Escrezione: 2/3 in forma di coniugati idrosolubili nell'urina e circa 1/3 nelle feci. La quantità di clomipramina immodificata e dei metaboliti attivi escreti nell'urina ammonta a meno dell'1% della dose somministrata.
Anafranil non risulta avere, dai dati sperimentali disponibili, alcun effetto mutageno, carcinogenico o teratogenico.
Anafranil 10 mg compresse rivestite: lattosio, glicerina, amido di mais, talco, magnesio stearato, saccarosio, gelatina, metilidrossipropilcellulosa, polivinilpirrolidone polivinilacetato, titanio biossido, cellulosa microcristallina, ferro ossido giallo, polietilenglicole 8000, polivinilpirrolidone.
Anafranil 25 mg compresse rivestite: silice colloidale anidra, lattosio, acido stearico, glicerina, amido di mais, talco, magnesio stearato, ferro ossido giallo, titanio biossido, polivinilpirrolidone polivinilacetato, metilidrossipropilcellulosa, cellulosa microcristallina, polietilenglicole 8000, polivinilpirrolidone, saccarosio.
Anafranil 75 mg compresse a rilascio prolungato: silice colloidale anidra, calcio fosfato bibasico, calcio stearato, dispersione di poliacrilati al 30%, metilidrossipropilcellulosa, ferro ossido rosso, glicerilpolietilenglicole ossistearato, talco, titanio biossido.
Anafranil 25 mg/2 ml soluzione iniettabile: glicerina, acqua per preparazioni iniettabili.
Iniezioni di Anafranil con iniezioni di diclofenac.
5 anni.
Anafranil 25 mg/2 ml soluzione iniettabile : conservare al riparo della luce.
Anafranil 10 mg e 25 mg compresse rivestite : conservare al riparo dell'umidità.
Anafranil 10mg compresse rivestite : astuccio 50 compresse rivestite. Blister PVC; PVC/PCTFE.
Anafranil 25mg compresse rivestite : astuccio 20 compresse rivestite. Blister PVC; PVC/PCTFE, PVC/PE/PVDC.
Anafranil 75mg compresse a rilascio prolungato : astuccio 20 compresse (divisibili) a rilascio prolungato. Blister PVC; PVC/PCTFE, PVC/PE/PVDC.
Anafranil 25 mg/2 ml soluzione iniettabile : scatola 5 fiale. Fiale di vetro.
Anafranil 25 mg/2 ml soluzione iniettabile
Apertura delle fiale a rottura predeterminata: prendere la fiala con il punto colorato rivolto verso l'alto e romperla con un movimento secco.
NOVARTIS FARMA S.p.A.
S.S. 233 (Varesina) km 20,5 - 21040 Origgio (VA)
Anafranil 10 mg compresse rivestite AIC n. 021643022
Anafranil 25 mg compresse rivestite AIC n. 021643010
Anafranil 75 mg compresse a rilascio prolungato AIC n. 021643046
Anafranil 25 mg/2 ml soluzione iniettabile AIC n. 021643034
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Anafranil 10 mg compresse rivestite:
prima autorizzazione 15.07.1972; rinnovo 6.2000.
Anafranil 25 mg compresse rivestite:
prima autorizzazione spazio013.1970; rinnovo 6.2000.
Anafranil 75 mg compresse a rilascio prolungato:
prima autorizzazione spazio013.1991; rinnovo 6.2000.
Anafranil 25 mg/2 ml soluzione iniettabile:
prima autorizzazione spazio013.1970; rinnovo 6.2000.
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Ottobre 2000
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