- [Vedi Indice]L'Esmeron è indicato come coadiuvante in anestesia chirurgica per facilitare l'intubazione endotracheale ed ottenere un miorilassamento nel corso dell'intervento.
Dosaggio
Come per gli altri miorilassanti, il dosaggio dell'Esmeron dovrebbe essere stabilito per ogni paziente. Nello stabilire la dose devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia,la durata prevista dell'intervento, la possibile interazione con altri farmaci che vengono somministrati prima e/o durante l'anestesia e le condizioni del paziente.
Si consiglia l'uso di uno stimolatore dei nervi periferici per monitorare il blocco neuromuscolare e il recupero. Gli anestetici inalatori potenziano gli effetti del blocco neuromuscolare dell'Esmeron. Comunque, questo potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell'anestesia, quando le sostanze volatili hanno raggiunto le concentrazioni tissutali necessarie per questa interazione. Di conseguenza, l'adattamento con Esmeron dovrebbe essere fatto somministrando dosi di mantenimento più piccole ad intervalli meno frequenti o usando flussi di infusioni inferiori durante interventi di lunga durata (superiori ad 1 ora) in anestesia inalatoria.
Negli adulti le seguenti dosi consigliate possono essere usate come guida per l'intubazione endotracheale e per il miorilassamento in interventi da brevi a lunghi.
Intubazione endotracheale
La dose di intubazione è 0,6 mg di Esmeron/kg di peso corporeo.
Dosi di mantenimento
La dose di mantenimento consigliata è 0,15 mg di Esmeron/kg di peso corporeo; le dosi di mantenimento dovrebbero essere somministrate quando il valore di recupero della risposta neuromuscolare dopo stimolazione è pari al 25% del valore di controllo.
Infusione continua
Se l'Esmeron viene somministrato in infusione continua,si raccomanda di dare una dose da carico di 0,6 mg/kg di peso corporeo e, ai primi segni di recupero dal blocco neuromuscolare, iniziare la somministrazione di Esmeron per infusione. La velocità di infusione dovrebbe essere corretta in modo da mantenere il valore di recupero della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo. Negli adulti, la velocità di infusione necessaria a mantenere il blocco neuromuscolare a questi livelli, varia da 5-10 mg. kg -1 .min -1
È essenziale monitorare continuamente il blocco neuromuscolare, poiché le velocità di infusione variano da paziente a paziente e con la tecnica usata.
- Dosaggio nei pazienti pediatrici
I bambini (1-14 anni) e i lattanti (1-12 mesi) in anestesia con alotano manifestano una sensibilità all'Esmeron simile a quella degli adulti. L'inizio di azione è più rapido nei lattanti e bambini che negli adulti.
La durata clinica è più breve nei bambini che negli adulti.
Non vi sono dati di supporto per l'uso dell'Esmeron nei neonati (0-1 mese).
- Dosaggio nei pazienti anziani
I pazienti anziani manifestano una sensibilità all'Esmeron simile a quella dei giovani.
- Dosaggio nei pazienti sovrappeso ed obesi
Quando usato nei pazienti sovrappeso o obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo del 30% o maggiore rispetto al peso corporeo ideale),le dosi di Esmeron dovrebbero essere ridotte prendendo in considerazione la massa corporea magra.
Somministrazione
L'Esmeron viene somministrato per via endovenosa sia come bolo che come infusione continua.
Precedenti reazioni anafilattiche al rocuronio o agli ioni bromuro.
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Avvertenze Poiché l'Esmeron determina il rilassamento dei muscoli respiratori, per i pazienti trattati con questo farmaco è necessaria una respirazione artificiale fino a che si ripristini la respirazione spontanea.
In generale sono state riportate reazioni anafilattiche verso sostanze di blocco neuromuscolare. Sebbene tali reazioni si siano manifestate raramente con Esmeron, si dovrebbero sempre prendere delle precauzioni qualora si presentassero.
Dosi maggiori di 0,9 mg di Esmeron/kg di peso corporeo possono aumentare la frequenza cardiaca; questo effetto potrebbe contrastare la bradicardia prodotta da altri tipi di anestetici o in seguito a riflessi vagali.
In generale, è stato riportato nelle Unità di Terapia Intensiva un blocco neuromuscolare prolungato in seguito ad un uso a lungo termine di miorilassanti. È essenziale che durante il blocco neuromuscolare continuo, i pazienti ricevano un'adeguata analgesia e sedazione e che il blocco neuromuscolare venga monitorato di continuo; inoltre, i miorilassanti dovrebbero essere somministrati in dosi accuratamente stabilite, sufficienti per un mantenimento inferiore a un blocco completo o sotto la supervisione di clinici esperti che conoscano la sua azione e le appropriate tecniche di monitoraggio neuromuscolare.
Dato che Esmeron è sempre usato insieme ad altre sostanze e che, durante l'anestesia, sono possibili casi di ipertermia maligna, anche in assenza di note sostanze scatenanti, i clinici dovrebbero conoscere bene i sintomi precoci, la diagnosi di conferma e il trattamento dell'ipertermia maligna prima di iniziare una qualsiasi anestesia. In studi effettuati su animali l'Esmeron non si è comportato come fattore scatenante l'ipertensione maligna.
Le seguenti condizioni possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica dell'Esmeron:
- Malattia del tratto epatico e/o biliare e danno renale
Poiché il rocuronio viene escreto con le urine (fino a circa il 30% entro 12-24 ore) e parzialmente anche con la bile,l'Esmeron dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con malattie epatiche e/o biliari clinicamente significative e/o con danno renale. In questo gruppo di pazienti, è stato osservato un prolungamento dell'azione con dosi di 0.6 mg di Esmeron/kg di peso corporeo.
- Prolungato tempo di circolo
Patologie associate ad un prolungato tempo di circolo quali malattie cardiovascolari,età avanzata e stato edematoso che comportano un aumentato volume di distribuzione, possono contribuire ad un prolungamento del tempo di latenza.
- Malattie neuromuscolari
Come gli altri miorilassanti, l'Esmeron dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o dopo poliomielite, poiché in questi casi la risposta ai miorilassanti può essere considerevolmente alterata. L'ampiezza e l'orientamento di questa alterazione può variare largamente. In pazienti con miastenia grave o con sindrome miastenica (Eaton-Lambert), la somministrazione di piccole dosi di Esmeron può produrre un effetto profondo e l'Esmeron dovrebbe essere somministrato secondo la risposta.
- Ipotermia
Durante le operazioni effettuate in ipotermia, l'effetto del blocco neuromuscolare prodotto dall'Esmeron viene aumentato e la sua azione prolungata.
- Obesità
Come gli altri miorilassanti, Esmeron può produrre,nei pazienti obesi, una durata prolungata ed un recupero spontaneo prolungato.
Condizioni che possono aumentare gli effetti dell'Esmeron
Ipopotassiemia (per es. dopo gravi forme di vomito, diarrea e terapia con diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia.
Perciò, si devono correggere, se possibile, eventuali alterazioni elettrolitiche, pH ematico o disidratazione.
I seguenti farmaci possono influenzare l'ampiezza e/o la durata di azione dei miorilassanti non depolarizzanti.
Effetto aumentato:
Anestetici:
alotano, etere, enflurano, metossiflurano, ciclopropano, elevate dosi di tiopentale, metossitale, chetamina, fentanil,gammaidrossibutirrato, etomidate e propofolo.Altre sostanze di blocco neuromuscolare non-depolarizzante.Precedente somministrazione di succinilcolina.
Altri farmaci:
antibiotici: antibiotici aminoglicosidici e polipeptidici,antibiotici acilaminopenicillinici, elevate dosi di metronidazolo, diuretici, sostanze bloccanti beta-adrenergiche, tiamina, farmaci I-MAO, chinidina, protamina, sostanze bloccanti alfa-adrenergiche,sali di magnesio.
Effetto diminuito
Neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivati aminopiridinici.Precedente somministrazione, per un lungo periodo, di corticosteroidi,fenitoina o carbamazepina.Noradrenalina, azatioprina (solo effetto transitorio e limitato),teofillina, cloruro di calcio.
Nota: Dosi singole degli antibiotici netilmicina, cefuroxime,metronidazolo e la combinazione di cefuroxime e metronidazolo non potenziano l'effetto dell'Esmeron.
In studi effettuati sugli animali non è stata osservata embriotossicità né teratogenicità che possa essere attribuita all'uso del bromuro di rocuronio.
Non vi sono dati sull'uso dell'Esmeron durante la gravidanza umana per valutare i potenziali danni al feto. L'Esmeron dovrebbe essere somministrato a donne in gravidanza solo quando il Medico decide che i benefici superano i rischi. Nelle pazienti a cui è stato somministrato solfato di magnesio, la dose di Esmeron dovrebbe essere ridotta ed attentamente dosata in relazione alla risposta dello stimolo. Concentrazioni insignificanti di rocuronio furono trovate nel latte di ratti allattati. Non vi sono dati sull'uso dell'Esmeron durante l'allattamento. L'Esmeron dovrebbe essere somministrato alle donne che allattano, solo quando il Medico decide che i benefici superano i rischi.
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Reazioni anafilattiche
In generale sono state descritte reazioni anafilattiche ai miorilassanti. Sebbene con l'Esmeron queste siano assai rare, si dovrebbero sempre prendere delle precauzioni per il trattamento di tali effetti. Particolarmente in casi di precedente reazioni anafilattiche verso i miorilassanti, occorre fare particolare attenzione poiché sono state descritte reazioni allergiche crociate fra i miorilassanti.
Liberazione di istamina e reazioni istaminoidi
Poiché i miorilassanti possono indurre la liberazione di istamina sia localmente che sistemicamente, quando si somministrano questi farmaci, si dovrebbero tenere in considerazione la possibile presenza di prurito e reazioni eritematose nel luogo di iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate quali broncospasmo e modifiche cardiovascolari.
Sebbene sia stato osservato un leggero aumento dei valori medi plasmatici di istamina in seguito a rapida somministrazione in bolo di 0,3-0,9 mg di Esmeron/kg di peso corporeo, non sono stati riportati casi di tachicardia clinicamente significativa, ipotensione o altri sintomi clinici di liberazione di istamina associata alla somministrazione di Esmeron.
In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare,il paziente deve rimanere in ventilazione controllata e, fino a che non si ripristini la respirazione spontanea, deve essere somministrato un inibitore dell'acetilcolinesterasi (cioè neostigmina,edrofonio, piridostigmina) in dosi adeguate.
Quando la somministrazione di sostanze che inibiscono l'acetilcolinesterasi non riesce ad antagonizzare gli effetti neuromuscolari dell'Esmeron,si deve continuare la ventilazione fino a che si ripristini la respirazione spontanea.
Il ripetuto dosaggio di inibitori dell'acetilcolinesterasi può essere pericoloso.
Proprietà farmacodinamiche
Esmeron è un miorilassante non depolarizzante ad azione intermedia e rapida latenza, che possiede tutte le caratteristiche farmacologiche di questa classe di farmaci (curariformi).
Esso agisce per competizione con l'acetilcolina sui recettori nicotinici situati sulla placca motrice del muscolo striato.
La sua azione viene antagonizzata dagli inibitori dell'acetilcolinesterasi quali neostigmina, edrofonio e piridostigmina.
La ED90 (dose necessaria a produrre il 90% di blocco alla risposta stimolatoria del pollice, dopo stimolazione del nervo ulnare) durante anestesia bilanciata è circa 0,3 mg/kg di peso corporeo. Entro 60 secondi dalla somministrazione endovenosa di una dose da 0,6 mg/kg di peso corporeo (2 x ED90 in anestesia bilanciata) possono essere ottenute adeguate condizioni per l'intubazione in quasi tutti i pazienti, nel 80% di questi pazienti si sono riscontrate eccellenti condizioni di intubazione; entro 2 minuti viene stabilita una completa paralisi muscolare adatta per ogni tipo di intervento chirurgico.
La durata clinica (la durata fino al 25% del recupero spontaneo del valore di controllo) con questa dose è di 30-40 minuti. La durata totale (tempo fino al 90% del recupero spontaneo del valore di controllo) è di 50 minuti.
Il valore medio del recovery index, ovvero del tempo di recupero spontaneo da 25% al 75% del valore di controllo, è di circa 14 minuti per una dose di 0,6 mg/kg di peso corporeo.
Con dosaggi inferiori pari a 0,3-0,45 mg/kg di peso corporeo (1 - 11 /2 x ED90 ) il tempo di latenza è più lento e la durata di azione più breve. Dopo somministrazione di 0,45 mg di Esmeron/kg di peso corporeo, accettabili condizioni di intubazione sono presenti dopo 90 secondi.
Con dosi maggiori della 3 x ED90 le condizioni di intubazione non miglioreranno in maniera apprezzabile; la durata di azione, comunque, sarà prolungata.
Non sono state valutate dosi maggiori della 4 x ED90 .
La durata di azione di dosi di mantenimento pari a 0,15 mg/kg di peso corporeo potrebbe essere un po'più lunga in anestesia con enflurano ed isoflurano e nei pazienti con malattia epatica (circa 20 minuti) che nei pazienti senza danno della funzionalità renale in anestesia endovenosa (circa 13 minuti).
Non sono stati osservati effetti da accumulo (progressivo aumento della durata di azione) in seguito a ripetute dosi di mantenimento con le dosi consigliate. Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiovascolare sono state osservate minime e clinicamente non significative variazioni dei parametri cardiovascolari, ovvero un aumento del 9% della frequenza cardiaca e del 16% della pressione arteriosa media rispetto ai valori di controllo, durante il tempo di latenza di un blocco massimo indotto dalla somministrazione di 0,6-0,9 mg/kg di peso corporeo.
La somministrazione degli inibitori dell'acetilcolinesterasi,quali neostigmina, piridostigmina o edrofonio, antagonizza l'azione dell'Esmeron.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Le proprietà farmacocinetiche dell'Esmeron sono state valutate nei pazienti adulti con normale funzionalità renale ed epatica, negli adulti con alterazioni renali, con cirrosi epatica,e nei pazienti anziani e pediatrici.
La media dei valori viene schematizzata nella seguente Tabella.
In studi effettuati su animali, l'escrezione biliare è la principale via di eliminazione. Entro poche ore, il 30-40% della dose somministrata viene escreta con la bile come rocuronio non modificato. Nell'uomo, la quantità di rocuronio escreta con le urine nelle prime 12 ore dalla somministrazione di Esmeron, variava dal 13,0 al 30,8% della totale dose somministrata. Si presuppone che anche l'escrezione epatica sia importante nell'uomo.
Dopo somministrazione di Esmeron, nel plasma o urine non sono stati evidenziati metaboliti del rocuronio.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Tossicità acuta - In studi di tossicità acuta,il bromuro di rocuronio è stato somministrato per via endovenosa in gatti e cani rispettivamente fino ad una dose di 350xED90 e 750xED90 . Quest'ultima dose veniva somministrata in 4 dosi consecutive ad intervalli di 30 minuti (9, 18, 36 e 72 mg/kg di peso corporeo) e provocava la morte per collasso cardiaco.
Tossicità subacuta - In studi di tossicità subacuta,il bromuro di rocuronio è stato somministrato a gatti e cani rispettivamente fino a una dose di 37 x ED90 e 60 x ED90 2 volte a settimana per un periodo di 4 settimane. Mortalità inattese si verificarono in tre dei sette cani alla dose di 60 x ED90 (10,8 mg/kg di peso corporeo). La causa della morte non fu stabilita, ma fu messa in relazione alle interazioni fra il trattamento con il rocuronio e le tecniche sperimentali e/o la strumentazione e l'anestesia.
Tossicità cronica - Non sono stati eseguiti con il bromuro di rocuronio studi di tossicità cronica.
Mutagenicità e carcinogenicità- Dagli studi di mutagenicità in vivo e in vitro non si evidenziata alcuna mutagenicità potenziale del bromuro di rocuronio. Con il bromuro di rocuronio non sono stati eseguiti studi di carcinogenicità.
Tossicità riproduttiva- Studi eseguiti sui ratti con somministrazione di bromuro di rocuronio durante l'organogenesi usando dosi subfarmacologiche per via endovenosa, non hanno evidenziato embrioletalità, modifiche teratologiche o inibizione della crescita fetale.
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Sono stati eseguiti studi di compatibilità con i seguenti liquidi da infusione. L'Esmeron è risultato compatibile con: soluzione fisiologica allo 0.9%, destrosio al 5%, destrosio al 5% in soluzione fisiologica, acqua sterile per iniezione, soluzione di Ringer lattato, Isodex in soluzione fisiologica allo 0.9%, Haemacell 35 e soluzione plasmaproteica.
Le soluzioni dovrebbero essere usate entro 24 ore dopo averle mescolate.
Scartare la soluzione non usata.
È stata documentata incompatibilità quando l'Esmeron viene aggiunto a soluzioni contenenti i seguenti farmaci: amfotericina, azatioprina, cefalozina, cloxacillina, desametasone,diazepam, enoxamone, eritromicina, famotidina, furosemide, gallamina,succinato sodico idrocortisonico, insulina, intralipid, metossitale,succinato sodico di metilprednisolone, tiopentale, trimetoprim e vancomicina.
L'Esmeron può essere usato fino alla data di scadenza indicata sulla confezione.
Dopo aver aperto il fialoide, la soluzione è chimicamente stabile per 24 ore a temperatura ambiente.
Poiché l'Esmeron non contiene conservanti,si raccomanda di scartare la soluzione non usata.
L'Esmeron deve essere conservato a 2° - 8 °C e al buio.
L'Esmeron può essere conservato da 8° a 30 °C per 12 settimane.
Esmeron 50 mg/5 ml
Confezione da 12 fialoidi, ciascuno contenente 50 mg di bromuro di rocuronio
Esmeron 100 mg/10 ml
Confezione da 10 fialoidi, ciascuno contenente 100 mg di bromuro di rocuronio
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ORGANON TEKNIKA B.V.
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Rappresentante e Concessionaria esclusiva per l'Italia
Organon Teknika S.p.A. - Roma
Esmeron 50 mg/5 ml , 12 Fialoidi AIC n. 029209018
Esmeron 100 mg/10 ml , 10 Fialoidi AIC n. 029209020
Decreto AIC n. 833/1995 del 29 novembre 1995.
Uso riservato agli Ospedali ed alle Case di Cura.
Vietata la vendita al pubblico.
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y TABELLA DI APPARTENENZA DPR 309/90 - [Vedi Indice]
L'Esmeron non è soggetto al DPR 309/90.
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